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Science:重返社会

Science:重返社会

由于寻找与精神分裂症(schizophrenia)相关基因,以及开发精神分裂症新药的工作都陷入了停滞阶段,所以心理治疗疗法(psychotherapies)又重新得到了重视。

午夜梦魇。精神分裂症患者通常都有幻觉(hallucinations)、妄想(delusions)和严重的情绪障碍等问题。

Terry(化名)是一名非洲裔美国人,他生长在美国底特律(Detroit)的一个问题家庭里,在他13岁的时候第一次听到了那种声音。“他们都很丑陋、刻薄。”“你一无是处,没人喜欢你,赶紧自我了断吧。”到Terry 15岁的时候,他一次吞下了30片安定(Valium,地西泮类安眠药),幸亏及时被送到医院洗胃才给抢救过来。后来那个声音又让Terry去杀他的父亲。那个声音甚至还告诉他应该怎么做——把毒鼠强放到父亲的食物里。幸运的是,Terry的脑海里又冒出了另外一种声音,这个声音温柔地告诉他千万别这么干。

高中毕业之后,Terry进入了底特律的一所大学学习,但是没过多久就退学了。由于脑海里那个恶魔般的声音老是挥之不去,Terry又染上了毒瘾,开始吸食海洛因,婚姻也走向了尽头。1980年,Terry搬到了美国纽约,打算重新开始新的生活。他在一个甜甜圈店里找到了一份工作,后来又到一家社区中心里工作,可是那个声音越来越大,出现的次数也越来越多,所以Terry渐渐地又开始重新吸上了毒品。在纽约时Terry又认识了一个女孩,但她也是个瘾君子,后来还丢下Terry和她们的2个女儿,一个人跑了。

上面这一切就是今年已经60岁的Terry在美国纽约大中央车站(Grand Central Terminal)所在的42大街上的一个餐馆里,和我共进午餐时告诉我的。Terry身材高大、壮实,眼神和气,很有幽默感,这也许是为了掩盖他内心的痛苦吧。不过Terry现在的状况要好一点了。大约在14年前,Terry碰上了一位精神治疗师,据他自己称,这个人挽救了他的生命。有一次Terry的药吃完了,病情发展得很严重,于是他的姐姐把Terry送到了美国纽约布鲁克林的Methodist医院(New York Methodist Hospital in Brooklyn),他们在那里遇见了心理学家Jessica Arenella。“我在那住了6个星期,Jessica就坐在我的病床旁,听我胡说八道。” Terry回忆说。

4年之后,Terry再次入院,当时Arenella正准备开私人诊所,于是她建议Terry定期到她的私人诊所来看病。可是Terry当时却对她说:“你这个混账白人,你能怎么帮我?” Arenella当时也很强硬地回应道:“也许我是个混账白人,但我可以陪你一起渡过难关。”

就这样,Arenella成为了Terry的心理医生,在过去这10年时间里一直为他提供治疗。虽然Terry脑子里的那个声音还是没有被彻底抹去,但是Arenella教会了Terry该如何与这些声音共存,应该如何去倾听温柔的声音,无视躁狂的声音。“如果不是Jessica,我可做不到这样。” Terry介绍道。

Terry患上的是一种叫做精神分裂症的疾病,属于精神分裂症疾病谱(schizophrenia spectrum disorders)中的一种。Arenella采用的治疗方法是“交谈心理治疗法(talk psychotherapy)”,使用这种疗法的心理医生不太多,因为在精神分裂症治疗领域,抗精神病药物(antipsychotic drugs)早就被当作一线治疗方案,所以“交谈心理治疗法”逐渐被淘汰,被看作是过时的方法。不过Arenella等人这些崇尚心理治疗(psychological approaches)的医生们可不这么看,她们更关注患者的症状,比如幻听及其他幻觉,或者妄想等,她们更愿意与患者进行深入的交流,而不是简单地给他们开几盒药,希望借助药物的力量还患者一份安宁。

关于这些心理治疗手段也进行过很多次的临床试验,实验中都观察到了一定的疗效,比如能够减轻幻觉和妄想等症状,但是这种疗效都无法量化。其中有一种叫做“认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)”的短期疗法效果不错,因此英国卫生部从2002年就开始推广这项技术,他们要求用这种方法治疗所有的新发精神分裂症患者,同时也在一些斯堪的纳维亚社区(Scandinavian communities)里要求将长期的心理疗法列为标准治疗手段。当然往往也会搭配传统的药物治疗,不过在今年早些时候发表的一篇论文称,对于某些病人,CBT完全可以取代药物治疗。据英国帝国理工学院(Imperial College London)的精神病学家Peter Tyrer介绍,心理治疗的效果绝对不比药物治疗差,而且对于某些患者,心理治疗的效果反而会更好。

不过即便如此,用心理治疗方法来治疗精神分裂症这种长期以来一直被看作是病人的脑子出了问题的疾病,大家对这种观念还是存在很大的争议,很多人即便看到最近发布的这些临床试验的结果,还是坚持认为药物的效果更好。英国赫特福大学(University of Hertfordshire in Hatfield, U.K)的心理学家Keith Laws就认为,这些临床试验的可信度和顺势疗法(homeopathy,一种伪科学)没什么区别。最近有一篇荟萃分析文章认为,CBT疗法对于改善精神症状只有一点点非常微弱的疗效,Laws就是这篇文章的作者之一。

压力及脆弱(Stress and vulnerability)

世界上大约有1%的人在一生中会患上精神分裂症,或者其它相关疾病。他们既会表现出幻觉、妄想这样的“积极的”症状,也会表现出情绪退缩(emotional withdrawal)、注意力无法集中这样的“消极的”症状。

大多数精神分裂症专家都会用“压力及脆弱模型”来解释这种现象。这种理论认为,这些精神分裂症患者一定有其自身的原因,可能是遗传基因,也可能是童年遭受的创伤或环境等其它因素。对于比较敏感、脆弱的人,一旦遭受了某种应激事件,就很容易发病,往往都是在青少年末期或成年初期发病。

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但是像心理分析(psychoanalysis)这类传统的心理疗法在治疗精神疾病方面几乎就没有取得过太好的治疗效果。就连心理分析学派创始人西格蒙德·弗洛伊德(Sigmund Freud)自己最终也放弃了用这种方法来治疗精神病人,尽管在弗洛伊德之后有一些精神科医生用心理分析方法取得过一些零星的成果。在上世纪50年代出现了抗精神病药物,由于这种药物在改善患者症状方面具有“奇效”,所以心理分析疗法很快就被边缘化了。

不过这些药物也具有非常明显的副作用,根据最近的一些研究显示,至少有一半的病人拒绝用药,或者难以坚持用药。近十年来兴起的基因研究也没能找到与精神分裂症及其他精神疾病相关的基因,只找到了一些可能会使患病风险略微增加的遗传突变,因此也没能给新药开发工作提供太多的支持和帮助。美国纽约大学(New York University in New York City)的心理学家Brian Koehler也在他自己的私人诊所里接诊精神分裂症患者,表示,他们的工作就是在尝试着修复一些东西,可是他们自己都不知道究竟是哪里出了问题。

现在心理治疗疗法又重新走上了舞台。大部分心理治疗的支持者都坚决表明,他们并不认为精神分裂症是一种因为家庭背景问题而导致的、单纯的心理疾病。据爱尔兰Bantry综合医院(Bantry General Hospital in Ireland)精神卫生科的主任,精神科医生Pat Bracken介绍,他们期盼的是一个更加综合的精神科学,他们并不排斥生物学,而是希望将生物学知识与活生生的人身体验融合到一块,他们的精神科学是一个由生物学、社会学、心理学以及历史文化等多因素共同组成、决定的科学。

现如今的精神科医师主要采用两种方法来治疗精神分裂症,第一种方法就是所谓的“精神动力学疗法(psychodynamic therapy)”,这种方法源于之前的心理分析技术,但是摈弃了弗洛伊德的性压抑(sexual repression)决定论。精神动力学疗法很关注童年期的经历,以及精神病症状在无意识的情况下对患者起到的有益的作用,比如掩盖他们不堪忍受的痛苦想法和感情等。

精神动力学治疗通常都需要很长的疗程,一般都要像Terry那样持续好几年,而且相关的、能够证明该疗法有效的科学证据也非常少。虽然坊间有很多成功的传闻,但那都没有设置对照,因此即便是精神动力学疗法的支持者们也开始慢慢地认识到标准科学实验(对照实验)的重要性。Brian Martindale是一位英国精神科医生,同时也是国际精神病心理及社会疗法学会(International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis)的主席,他表示他们现在所处的是一个凡事都要讲证据的时代,他们自己也不能落伍。

在医学领域,检测证据是否可靠的金标准就是随机对照试验(randomized controlled trial),可是在精神治疗领域很难设计这种实验。首先,精神疾病的疗程都比较长,而且比较昂贵,所以很少有病人会选择这种疗法,并且持续坚持下去,所以实验所需的样本量就很难凑齐。不过丹麦哥本哈根大学(University of Copenhagen)的精神病学家Bent Rosenbaum开展了一项比较有影响力的研究,他们发现心理疗法的确有效,该研究成果于2012年发表在《精神病学》(Psychiatry)杂志上。Rosenbaum对150名患者进行了比对实验,其中31人接受了集中讲座、患者教育,以及低剂量的抗精神病药物治疗,即所谓的常规治疗(treatment as usual, TAU);另外119人则接受了强化的精神动力学治疗。经过两年的治疗,这两组患者的病情都有所好转,但是接受了精神动力学治疗的患者在症状改善方面要明显优于TAU治疗组。

但是这种精神动力学治疗的疗效能够维持下去吗?治疗结束之后会有反弹吗?这种治疗真的有效吗?还是像美国科罗拉多大学(University of Colorado, Boulder)的精神病学家Richard Warner所认为的那样:“只不过是因为这些患者接触到了几个对他们比较和蔼、对他们有点兴趣的人,所以他们也才表现得‘正常’了一点。”

认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)则是另外一种治疗方法,该方法疗程较短,更注重实效,会对患者给予一系列的指导,让这些患者学会用另外一种方式去看待、去解读他们的日常体验,最终目标是改善患者的行为和外在表现。CBT疗法已经被证明对治疗抑郁躁狂二相综合征(depression and anxiety disorders)非常有效,通常只需要几个月的时间(而不是好几年时间)就够了。

英国纽卡斯尔大学(Newcastle University)的CBT疗法开创者Douglas Turkington解释道:“这是因为,这些患者的妄想体验中总有一点点东西是真实的。”美国纽约曼哈顿精神中心(Manhattan Psychiatric Center in New York City)的心理学家Ross Tappen 也认为,如果患者有一个有趣的想法,但是我们认为那是妄想,那么大家就应该好好地坐下来聊聊这个点子,看看这个点子是不是真的是妄想。

“这是因为,这些患者的妄想体验中总有一点点东西是真实的。” ——英国纽卡斯尔大学Douglas Turkington

Tappen还接着补充了一点:“即便妄想幻觉非常严重,也是能够被治好的。在我们精神科医生看来,幻觉就好像是无法切除的肿瘤,这个肿瘤影响了人正常的心理和精神功能,我们精神科医生能做的就是尽可能地缩小这个肿块。”

Sandy的CBT治疗体验

英国大曼彻斯特地区(Britain’s Greater Manchester area)的Sandy(化名)也是一名精神分裂症患者,从他10岁起就有一个挥之不去的影子缠着他,折磨他,这个影子叫做John。John会很大声地说话、唱歌,而且老是喜欢在晚上这么干,因此Sandy总是被吵得整晚都睡不着觉。有一次在Sandy考试时,John还告诉了他一个错误的答案,并且要求Sandy把这个错误的答案写在考卷上,Sandy也很听话地照做了。在Sandy 18岁时,他的医生介绍他到英国曼彻斯特精神病研究中心(Psychosis Research Unit in Manchester)去就诊,这是曼彻斯特大学和当地精神卫生中心合办的一家机构。Sandy在那里认识了精神科医生Paul Hutton。

Sandy坚持认为John是真实存在的,是活生生的一个人,而且彻底控制了他的生活,他的一切。Sandy拒绝服用任何药物,不过他愿意试试CBT治疗。现在已经在爱丁堡大学(University of Edinburgh)工作的Hutton告诉Sandy,John也是有很多好处的,至少没有让他感到那么的孤单,而且在很多时候John也的确帮上了一点忙,比如在Sandy跟父母发生争执时John总是站在他这一边的。但是老是跟John在一起也真的让大家觉得Sandy有一点怪怪的。

因此Hutton鼓励Sandy试着不依靠John,试着按照自己的意愿,想让John来时就让他来,不想让John来时就让他回去。Hutton还教会Sandy使用一种叫做心智知觉训练(mindfulness exercises)的方法,在John出现,并且喋喋不休时用这种方法来检测一下,看看John的影响力到底有多大。另外,Hutton还给Sandy看了一些学习资料,让Sandy知道还有很多人都和他一样,有这么一位叫做John的隐形朋友,所以这一点也不奇怪,也没人会觉得Sandy这样很奇怪。Hutton每个礼拜都会问问Sandy,他在多大程度上相信John是真实存在的,John出现的频率有多长,每一次“来访”都持续多长时间等等。

将这些数据全都记录下来,经过一段时间之后就会发现,每一个数值都在下降,到治疗进行到4个星期的时候,Sandy已经愿意让John从他的生活中消失,到第11个月的时候,Sandy已经成功地让John从他的生活中彻底消失了,整个疗程至此也即将结束,至少Hutton是这么认为的。Hutton将Sandy的事情整理成了病案报道,于2011年时在线发表在《行为及认知心理治疗》(Behavioural and Cognitive Psychotherapy)杂志上。

Hutton认为Sandy属于比较适合用CBT疗法进行治疗的患者,因为Sandy非常年轻,而且他的幻觉在Hutton等人使用的、经过检验的疗法中,都属于比较容易治的那种。不过Hutton也补充道,他也看到过很多例用CBT治疗取得过意外惊喜的例子。

早在2000年时,Turkington等人就在《普通精神病学纪要》(Archives of General Psychiatry)杂志上发表过一篇文章,介绍他们对90名患者进行CBT治疗对照研究的成果。这些患者经过9个月的CBT治疗或“交朋友(befriending)”这种系统支持治疗(sympathetic support technique)之后,精神分裂症症状(包括积极的和消极的症状)都得到了很大的改善,但是只有CBT治疗组在治疗结束9个月之后还能够维持疗效。

2012年,另外一个课题组确认CBT疗法能够有效改善消极的精神分裂症症状,比如情感疏离、情感淡漠(apathy)及社交恐惧等,而这些症状都属于比较难治的症状。

上个月发表在《柳叶刀》(The Lancet)杂志上的一项CBT实验也认为,CBT疗法至少在治疗某些病例时可以替代抗精神病药物,而不像大部分临床研究所认为的那样,CBT疗法只能够与抗精神病药物联用,详见http://scim.ag/schizCBT。这项研究一共招募了74名在英国曼彻斯特和纽卡斯尔就医的精神分裂症谱系疾病患者,他们全都是拒绝服用抗精神病药物的患者。这些患者被计算机随机分成了两组,其中一组接受TAU治疗,另外一组接受TAU+CBT治疗。

18个月之后,CBT治疗组在有关疾病症状的各项测试中的得分都要略高一些,也就是说CBT治疗的效果与抗精神病药物其实一样好,在某些情况下甚至完全可以替代抗精神病药物,尤其适合用于治疗拒绝服药的患者。

英国曼彻斯特大学的临床心理学家Anthony Morrison是这项研究的发起人,他也强调了一点,认为只有心理功能相对较好,对自己和其他人都没有任何危险的患者才适合完全停药,只接受CBT治疗。英国华威大学(University of Warwick in Coventry, U.K)的心理学家Max Birchwood表示,无论如何,这些实验结果都是极具说服力的实验结果。

但还是有很多科研人员对CBT的疗效表示怀疑。比如在今年1月,Laws和现就职于西班牙巴塞罗那大学(University of Barcelona)的精神科医生Peter McKenna共同在《英国精神病学杂志》(The British Journal of Psychiatry)上发表了一篇荟萃分析文章,他们认为过去开展的CBT精神分裂症治疗研究都有很大的缺陷。他们发现,在CBT实验组和对照组之间的差异实际上非常小,而且在双盲不够等情况下表现得更加突出。“英国政府继续大力推广这种治疗手段的做法有点奇怪。认为CBT疗法能够有效治疗这些疾病的说法也值得商榷。Laws和McKenna他们在文章中这样写到。

用精神动力疗法和CBT疗法治好了Terry和其他一些患者的Arenella表示,到最后,讨论她们这种交谈式的治疗方法有效的真实原因是因为存在恰当的作用机制,还是因为选择了合适的患者,或者是因为患者的症状非常严重,这些根本都不重要。Arenella说道:“可能就是一种安慰剂的作用,但只要它有效,我愿意尝试各种安慰剂作用。”

“可能就是一种安慰剂的作用,但只要它有效,我愿意尝试各种安慰剂作用。” ——精神科医生Arenella

其实最终这种谈话治疗方式是不是可能得到大面积推广的,因为心理治疗师相当稀缺,而且很多治疗师也不愿意尝试这种方法,因为进行这种治疗会让心理治疗师感到很有压力,而且经济上的回报也不大。据Arenella介绍,她们这行里很多人都不愿意接诊这类患者。因为这么干很危险,他们很暴力,经常有医生受伤、电脑被砸、天花板被打破等事件发生。Martindale也介绍道:“与这些患者打交道让人很崩溃,他们能够想出各种各样奇怪的想法。”

Arenella等人认为,虽然这种行为疗法从长远来看成本比用药还要高一些,但是政府部门和保险公司也许能够帮上一点忙。Bracken也认为值得一试,他指出,他有很多患者都被治好了。他亲眼看着这些患者重新走上了正常的生活轨道,过上了有质量的生活,能够独立的生活。实际上,将下了一个精神分裂症诊断等同于下了一个精神疾病无期徒刑这种目前比较流行的看法是毫无统计学根据的。比如在2004年《美国精神病学杂志》(American Journal of Psychiatry)杂志上发表过的一个典型研究就发现,将近有50%的精神分裂症、或精神分裂症样疾病初发患者的症状在5年之后都会完全消失。

不过Bracken也提到:“可是有一些患者,不论我们如何处置,他们也达不到那种痊愈的状态。除非他们脑子里有一天突然冒出一个声音说道:‘我想过上正常人的生活。’”

那天我和Terry吃了一顿圆满的午餐,最后我拿出我的美国运通卡结了账。Terry到最后还一直保持着微笑,尽管他看起来已经非常疲惫了,因为他给我整整讲了两个小时。在我付账时我告诉Terry,我刚刚在美国旧金山市参加了一个会议,会上介绍了如何用心理疗法治疗精神病,我也会把这部分内容放到我的文章里。

Terry听完之后说道:“我真想飞到旧金山去,用我的运通卡请当地的人吃上一顿。我也很想重新步入婚姻的殿堂,我也很想再谈一次恋爱,我想重新再过一次正常人的生活。我会的,因为就好像我对Jessica说过的,我不会再错过生活中的每一个点点滴滴。”

原文检索:

Michael Balter. Talking Back to Madness. Science 14 March 2014; DOI:10.1126/science.343.6176.1190

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