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JAMA Intern Med:AF患者出血性脑卒中或外伤性颅内出血后恢复使用华法林 结局各异?

发生颅内出血的房颤患者重新使用口服抗凝药物治疗相关预后如何?2017年4月,发表在《JAMA Intern Med.》一项纳入2415例经历外伤性颅内出血或出血性脑卒中患者的观察性研究中,口服抗凝药疗法的相关风险显示,两个患者亚组的血栓栓塞均有降低。经历出血性脑卒中的患者重新恢复抗凝治疗后的颅内出血复发率较高,而在外伤性颅内出血患者并非如此。

重要性:发生颅内出血(ICH)的房颤(AF)患者抗血栓治疗相关出血风险的增加会导致治疗困境。血栓风险是存在的;然而,抗凝治疗恢复相关严重伤害的风险也存在。

目的:考察对根据类型分层的ICH(出血性卒中或外伤性ICH),恢复华法林治疗相关的预后。

设计、地点和受试者:该项全国范围内的观察性队列研究纳入1998年1月1日至2016年2月28日华法林治疗期间,猝发ICH事件的AF患者。随访截止日期为2016年4月30日。患者出院后评价华法林治疗是否恢复。

暴露:无口服抗凝治疗或恢复华法林治疗包括时间相关暴露。

主要结局测量指标:计算所观察的1年事件率(100人-年),使用时间相关Cox比例风险回归模型校正年龄、性别、住院时长、并存病和同时使用的药物,以比较不同的治疗策略。

结果:该队列中共有2415例患者发生ICH事件(1481例男性[61.3%]和934例女性[38.7%];平均[SD]年龄,77.1岁[9.1岁])。在这些事件中,1325例为出血性卒中事件,1090例为外伤性事件。在第一年,305例出血性卒中患者死亡(23.0%),而外伤性ICH组有210例患者死亡(19.3%)。在出血性卒中患者中,与没有恢复华法林疗法相比,恢复华法林治疗与较低的缺血性卒中或全身栓塞(SE)(校正风险比[AHR],0.49;95% CI,0.24~1.02),以及ICH复发率增加(AHR,1.31;95% CI,0.68~2.50)相关,但这些差异没有达到统计学显着性。对于外伤性ICH患者而言,恢复华法林疗法也与较低的缺血性卒中或SE率相关(AHR,0.40;95% CI,0.15~1.11);然而,与出血性卒中患者相比,恢复华法林治疗与显着较低的ICH复发率相关(AHR,0.45;95% CI,0.26~0.76)。缺血性卒中患者(AHR,0.51;95% CI,0.37~0.71)以及外伤性ICH患者(AHR,0.35; 95% CI,0.23~0.52)死亡率降低与恢复华法林疗法相关。

结论和相关性:自发出血性卒中的AF患者恢复华法林疗法与较低的缺血性事件率以及较高的ICH复发率相关。在外伤性ICH患者中,也发现了类似较低的缺血性事件率;然而,也显示出,尽管恢复华法林治疗,ICH复发的相对风险也较低。

意义:发生出血性脑卒中或外伤性颅内出血的房颤患者的预后不同,推荐临床决策是否重新口服抗凝治疗时应该考虑到这一差异。

参阅文献:

Nielsen PB, Larsen TB, Skjoth F, Lip GY. Outcomes Associated With Resuming Warfarin Treatment After Hemorrhagic Stroke or Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med. 2017 Apr 1.
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