心血管患者使用Paxlovid，广东省药学会发布临床药学指引

奈玛特韦/利托那韦片（帕罗韦德，Paxlovid）为复方抗病毒药物，由奈玛特韦（主要活性成分）和利托纳韦（CYP3A抑制剂）组成，被批准用于感染新型冠状病毒（SARS-CoV-2）后发病5天内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的患者。患有心血管疾病和其他危险因素，如糖尿病、高血压、慢性肾病和吸烟的患者在高风险人群中占据着很大比例。许多心血管患者常用药物与Paxlovid存在有临床意义的相互作用，近日，广东省药学会发布《广东省心血管患者使用奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）的药学指引》，以指导Paxlovid的临床合理使用。

一、Paxlovid的作用机制

奈玛特韦为主要活性成分，可以抑制SARS-CoV-2主要蛋白酶Mpro（也称为3C-样蛋白酶，3CLpro），使其无法处理多蛋白前体产生功能性蛋白，从而阻止病毒复制增殖。利托那韦是CYP3A抑制剂，通过减缓奈玛特韦的代谢而提高其体内暴露水平，从而使奈玛特韦在体内作用时间延长，血药浓度提高，发挥协同作用。

二、Paxlovid的适应症

2022年2月，中国药监局（NMPA）按照药品特别审批程序，附条件批准Paxlovid进口注册。2023年1月，我国新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）进一步明确了Paxlovid的适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

新型冠状病毒感染（COVID-19）重症高风险因素包括：

1.大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；

2.有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；

3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；

4.肥胖（体质指数≥ 30）；

5.晚期妊娠和围产期女性；

6.重度吸烟者。

注意：Paxlovid不用于以下患者：（1）无进展为重症的危险因素的有症状患者；（2）无症状的SARS-CoV-2感染者。

三、Paxlovid的用法用量及注意事项

一次同时服用300 mg奈玛特韦（150 mg的片剂2片）和100 mg利托那韦（1片），每日2次，持续5天。应在诊断COVID-19后、症状发作的5日内尽早启用。需注意：

1.出现症状的第1日看作第0日，第2日看作第1日，以此类推。

2.应整片吞服，不能咀嚼、破碎或压碎。

3.如果漏服一剂但未超过通常服药时间的8小时，应尽快补服并按照正常的给药方案继续用药。如果漏服且超过8小时，则不应补服漏服的剂量，而应按照规定的时间服用下一剂量，请勿为弥补漏服的药物而服用双倍剂量。

4.对于肾功能不全的患者：

肾小球滤过率（eGFR）≥60 mL/min的患者：无需调整剂量；

肾小球滤过率（eGFR）为30-59 mL/min的患者：一日2次，每次剂量为同时口服150 mg的奈玛特韦（150 mg的片剂1片）和1片100 mg的利托那韦，连续服用5日；

肾小球滤过率（eGFR）< 30mL/min（包括血液透析下的终末期肾病）的患者：此为超说明书用药，请会诊。 

5.对于肝功能不全的患者（根据Child-Pugh分级）：

Child-Pugh A级和Child-Pugh B级的患者：无需调整剂量；

Child-Pugh C级的患者：不推荐使用。

四、Paxlovid和常见心血管药物的相互作用

Paxlovid既是肝药酶（如CYP3A）和转运蛋白（P-gp、BCRP和OATP1B1）的抑制剂，也是CYP3A的底物。因此，在给予奈玛特韦/利托那韦之前，医生应检查患者使用的处方药、非处方药（包括草药制剂）和任何其他物质，并评估潜在药物相互作用（见表1）。

注意：不应为了避免潜在的药物相互作用而调整奈玛特韦/利托那韦的剂量。存在严重相互作用时合理的做法是：

1.避免使用奈玛特韦/利托那韦； 

2.停用或减量有相互作用的药物（不适合半衰期长的药物，如胺碘酮）。预计短期给予奈玛特韦/利托那韦不会导致持续抑制CYP3A，因此在5日疗程结束后3日后可重新给予停用的用药或恢复原有剂量；对于老年患者（奈玛特韦/利托那韦的抑制作用可能持续时间略长）以及治疗窗很窄的药物，宜等待更长时间再恢复给药。

表1 Paxlovid与常见心血管药物的相互作用及其合理使用推荐

注：完整表格详见http://guide.medlive.cn/guideline/27725

信源：广东省药学会. 广东省心血管患者使用奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）临床药学指引. 2023-01-10.