心血管患者如何应对新冠病毒？安贞专家给出十条建议

随着国家疫情调控政策的改变，无论医院还是周围的朋友新冠患者越来越多，无论是线上门诊还是线下，近期咨询心血管合并新冠感染的问题突然增多起来。尽管目前最新研判认为新冠奥密克戎的毒力甚至弱于常见的流感病毒，但其传染性极强，随着冬季寒流而来的还有高发的呼吸道疾病，患者更容易诱发心肺功能衰竭等严重并发症，增加死亡率。由于心血管疾病具有长期性及复杂性的特点，面对来势汹汹的新冠病毒，如何安全平稳的闯过这一关，是患者本人及家属最担心的问题，今天总结了十个患者朋友最为关注的问题，希望能够有所帮助和指导。

作者：张铭 首都医科大学附属北京安贞医院

本文为作者授权医脉通发布。

1.首先要主动识别受新冠病毒影响最大的心血管基础疾病的高危人群，未雨绸缪，防患未然

合并心血管基础疾病高危人群具有以下特征的：各种原因（急性心肌梗死、扩张性心肌病、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病未及时救治）导致慢性心力衰竭患者，如心脏明显增大，射血分数明显降低的明确心衰患者。

而那些只是单纯有高血压或者冠心病已经成功做了支架或搭桥手术以及瓣膜性心脏病患者已经成功手术的患者，这部分患者虽然也算合并心血管基础疾病，但这部分人群和健康群体差别不大，即使感染，也不用担心，做到心中有数，绝大多数没有必要去医院就诊，不要轻易打120，把宝贵的医疗资源留给急危重症患者，避免医疗挤兑。

2.心血管疾病患者会更容易感染新冠病毒吗？

新冠病毒感染每个人机会是平等的，并不是说有心血管疾病患者容易感染，只是血管高危人群由于免疫力抵抗力低下，身体比较脆弱，这既是病毒感染的易感因素，也是不良预后的危险因素。

3.心血管疾病患者是否可以接种新冠疫苗？

对老年人和慢性基础心血管疾病患者而言，新冠疫苗仍是有效预防重症和死亡的重要手段。新冠灭活疫苗说明书中提示：慢性疾病的急性发作期、严重慢性疾病患者慎用。因此，对于病情稳定，药物控制良好的心血管疾病患者（如血压、血脂控制稳定、心肌无明显缺血等），建议接种疫苗。而对于急性期和严重心血管疾病的患者（如急性心力衰竭、急性心肌炎、不稳定心绞痛、高血压脑病、药物无法控制的高血压，即服药后高压≥160mmHg，低压≥100mmHg等），建议经过专业医务人员精准科学的判断后再决定是否接种。

4.慢性心力衰竭患者如何安全平稳的闯过新冠感染这一关？

心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段，本身死亡率就高，以往日常小小感冒也能诱发心衰，更别说是新冠病毒，尽管目前新冠病毒很少侵犯到肺部，主要攻击上呼吸道，但新冠病毒感染导致发热，机体产生应激，交感神经兴奋容易诱发和加重心衰，如果病毒侵犯肺部或并发肺部细菌感染，后果更是不堪设想，所以心衰患者是新冠防治中的重中之重的保护和关注对象，可建议采取策略如下：

（1）防患未然，未雨绸缪

还没有感染新冠的尽可能避免感染，在流行期间更应该严格遵医嘱服用药物，更不能随意停药减药，治疗心衰的四大核心药物（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂）一种也不能漏掉！以前隔三差五的服用速尿片来减少容量负荷治疗，近期利尿治疗力度要加大，可能需要每天服用速尿片一次，以防止新冠感染后猝不及防打击，导致急性左心衰发作。

（2）积极主动进行病因治疗，选择效果比较确切的抗病毒药物 

对于家里有明确心衰患者，最好备一些真正能够抗病毒的药物，这些抗病毒药物可能会有效缩短新冠病程，减少反复发热出现，可以有效预防进展为重症，帮助患者度过难关，推荐药物利托那韦和阿兹夫定片。

（3）尽快控制发热

如果不幸中招，感染新冠，即使新冠病毒没有攻击到肺部或者没有合并肺部细菌感染，单纯的发热也是会诱发心衰的。发热导致心率增快，整个机体的耗氧量会增加，耗氧量增加就意味着心脏会做更多的工作。如果原来的心脏功能已经下降，处于代偿期，感染新冠的打击更是雪上加霜，极易诱发急性左心衰的发作，所以积极解热镇痛，缓解症状的治疗也非常关键，解热镇痛药物配合物理降温尽快控制发热，可以有效预防急性心衰发作。

（4）严格限制水盐摄入，每天记好出入量，保证每天出量大于入量

和普通人群恰恰相反，心衰患者感染新冠病毒发烧期间，避免大量喝水和补液，适量喝水，不渴就行，饮食可能更加清淡一些，否则会加重心脏的容量负荷。

（5）主动加大利尿剂剂量，保证出量大于入量，注意补充氯化钾，防止低钾血症

如果通过上述手段干预，仍然出现明显的呼吸困难，不能平卧，反复发热没有好转，这种情况最好需要尽快的去医院，通过抽血化验拍片检查，明确是哪个部位的感染，是否累及到肺部，尽快地通过静脉应用药物，或者是各种无创、有创的操作，来纠正心衰的病情。

5.冠心病介入患者感染新冠后，解热镇痛药如何选？

冠心病支架患者感染新冠后，不用过度担心紧张，按照正常感冒处理就行，由于冠心病患者常服用包括阿司匹林、他汀类、氯吡格雷、β受体阻断剂等多种药物，他们会纠结服用这些治疗新冠感染的药物会不会产生相互作用，每天服用的冠心病药物该不该停？

首先治疗冠心病药物必须遵照医嘱继续服用，不要随意增减停药。由于布洛芬可降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用，使其在心脏保护和预防卒中方面的作用减弱，而且会增加消化道出血的风险，冠心病患者不建议选择布洛芬进行退烧，目前比较一致的建议是首选对乙酰氨基酚（肝功能不全者除外），该药总体安全性良好，在＜2g/d使用时较安全。如果没有对乙酰氨基酚，抓主要矛盾，临时使用布洛芬退烧也是可以的，毕竟高烧不退对身体损害更大。

此外常用治疗感冒药物如酚麻美敏片等都含有对乙酰氨基酚，一定要看说明书，了解药物组成，不要吃重复，以免导致药物不良反应发生。由于他汀类药物有造成肝损害的风险，而新冠感染后不可避免的需要服用解热镇痛及一些中成药，这些药物绝大多数通过肝脏代谢，加重肝脏负担，所以新冠感染治疗期间他汀类药物可以暂停，更加切忌中药和西药一大把地吃。

6.服用新冠特效药的心血管患者，还能正常服用其他心血管药物吗？

心脑血管疾病和糖尿病患者是新冠高危人群，此类人群更可能在新冠特效药Paxlovid（中文名称为奈玛特韦/利托那韦片）中获益。新冠特效药Paxlovid中含有奈玛特韦和利托那韦两种成分。其中，利托那韦可增加或降低某些心脑血管药物的浓度和作用时间，共同给药时可能会导致显著的药物相互作用，并可能导致潜在的严重不良反应。

Paxlovid与常见心脑血管疾病药物之间的相互作用和推荐如下：
 

 注：

 ➤红色：禁止合用：a)合用影响Paxlovid疗效；b)合用导致药物浓度过高；引起严重不良反应；c)停药，考虑Paxlovid疗程结束3天后恢复给药；

➤橙色：存在明显相互作用，最好停药或换药：停药或换为其他替代药物；如必须合用，需密切关注患者症状，及时停药；

➤黄色：存在较弱的相互作用，可以合用：无需采取措施，仅部分通过CYP3A4代谢，相互作用较弱，发生严重不良反应的风险低。

➤绿色：可以合用：

无相互作用。

（1）β受体阻滞剂

无相互作用，可以联合应用：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛。

（2）降脂类药物

无相互作用，可以联合应用：氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、非诺贝特；

相互作用较弱，可以联合应用：依折麦布；

相互作用明显，最好停药或换药：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；

禁止合用：辛伐他汀。

（3）抗凝/抗小板药物

无相互作用，可以联合应用：阿司匹林、双嘧达莫、依诺肝素、肝素；

相互作用明显，最好停药或换药：华法林和艾多沙班；

禁止合用：利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛。

（4）降压药物

无相互作用，可以联合应用：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、替米沙坦和奥美沙坦；

相互作用较弱，可以合用：厄贝沙坦、氯沙坦；

相互作用明显，最好停药或换药：缬沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬和特拉唑嗪。

（5）利尿剂

无相互作用，可以联合应用：呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯；

相互作用较弱，可以联合应用：托拉塞米。

（6）降糖药物

无相互作用，可以联合应用：阿卡波糖、二甲双胍、利格列汀、西格列汀、利拉鲁肽、达格列净、恩格列净、格列美脲和格列吡嗪。

7.新冠感染期间血压出现波动，明显增高如何处理

高血压患者感染新冠期间，血压常会发生明显的波动，最常见以往控制较好的血压明显升高，其原因是多方面的。首先感染新冠后机体产生应激反应。

导致交感神经兴奋；发热和疼痛会导致血压升高；许多复方感冒药中常含有升高血压的药物如含有盐酸去氧肾上腺素、伪麻黄碱，复方止咳药中的甘草都会升高血压；而退烧止痛药如布洛芬、双氯芬酸、安乃近、洛索洛芬等非甾体抗炎药物会减弱降压药物的降压作用，所以感染新冠期间出现血压控制不理想不必惊慌，主要建议如下：

（1）平时血压控制较好的高血压朋友，建议坚持每天吃药，继续保持血压稳定。规律监测血压，做到知己知彼：建议新冠感染期间，每天早晚各测1次血压。如果血压升高不明显（＜160/100 mmHg）可以暂不调整降压药物。

（2）新冠病程毕竟较短，一周左右基本会痊愈，血压也会逐渐恢复正常，短时血压升高一般不会发生并发症的。

（3）但是血压持续升高（＞160/100mmHg），特别是＞180/110mmHg并出现胸痛、头痛等不适时，可以临时含服一片硝酸甘油或卡托普利片，如仍然不缓解，需及时咨询医生并在医生指导下调整降压治疗方案。

8.新冠感冒发烧期间为什么出现心率增快，需要如何处理

新型冠状病毒感染后的典型症状是发热，发热就会引起心率加快，让人感动心慌，心悸，以为是发生病毒性心肌炎了，从而感到恐惧紧张，其实这种心率增高是机体的自我保护的代偿性增快，大多数属于窦性心动过速。正常人是窦性心律，一般是在60-100次/分。临床数据显示体温每升高1度，心率每分钟会增加10次左右。此外新冠感染后，服用的治疗感冒的常用各类缓解症状的药物，有些成分可能导致心率增快，例如止咳药里的咖啡因、氨茶碱等。对于这种发烧引起心率加快，重点是积极治疗原发病，促使体温下降，才能让心率恢复正常，而不是服用倍他乐克等控制心律失常的药物强行压下来。

9.新冠病毒会侵犯到心肌，导致心肌炎吗？

这个儿童家长和青壮年最关心的问题，以往临床病例显示导致心肌炎常见的病毒为流感病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等，和这些病毒感染一样，奥密克戎感染后也有一定概率诱发心肌炎，但是从目前看奥密克隆主要侵犯的是上呼吸道系统，引起的心肌炎可能发病率极低，但病毒也有可能变异，需要进一步观察。心肌炎主要临床表现为在病毒感染后期或1-2周后，出现心率持续增快，心电图往往会有特征性改变，心肌损伤标志物会显著增高，从早期新冠病毒流行期间导致的心肌炎病例看，绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好，极少数需要心脏移植或死亡。

10.疫情之下，心血管病患者感染新冠在什么情况下需要去医院就诊？ 

绝大部分新冠患者都是无症状和轻症，部分出现发烧、咳嗽、肌肉酸痛等，一般3-4天经过充分的休息和对症的口服药物等处理，症状会明显缓解。心血管基础疾病急性发作或者明显加重时、呼吸道疾病迁延不愈诱发的发热、咳嗽加重，甚至出现呼吸困难等心衰症状时，一旦出现以下情况，要尽快拨打急救电话，及时叫救护车送往医院就诊：

（1）急性心肌梗死（突发胸闷、胸痛，大汗淋漓，面色苍白，持续不缓解等）

（2）心力衰竭急性发作（呼吸困难、夜间不能平卧、尿量减少、下肢水肿、胃口不佳等）

（3）高血压急症或亚急诊（血压突然和显著升高，一般超过180/120 mmHg，伴有面色苍白、烦躁不安、多汗、心率增快等）

（4）严重缺氧：通常伴有呼吸急促、严重咳嗽、肺部影像改变等，俗称重症感染。依照国家诊疗标准，呼吸频率超过30次/分，氧饱和度持续低于90%就要小心重症感染了。

专家简介

张铭 教授

• 首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师，教授（破格晋升），博士研究生导师，美国梅奥医学中心 postdoctoral research fellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家，以第一作者或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等专业期刊发表SCI论文20余篇。

• 主编《心血管内科医生成长手册》《心血管科医师日记与点评》《内科疑难病例讨论-循环分册》，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验；擅长复杂冠心病的介入治疗，协助全国各地30余家医院开展冠心病的介入手术治疗和学术指导，在患者口碑和声誉名列前茅，连续4年入选中国好大夫榜榜单，吸引了来自全国各地8000余名患者就诊和接受手术治疗。

参考文献：Abraham S, Nohria A, Neilan TG, et al. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol.  2022 Nov 15; 80(20): 1912-1924.