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胡大一:尽大责任者得大快乐(二)——医生必须推进的三个转变

为了实现上述三个坚守( 胡大一:尽大责任者得大快乐(一)——医生必须坚守的三个原则 ),迫切需要推进三个转变。

第一个转变,从等人得病转向健康促进、预防为主。

目前的医疗模式是一种被动的模式,要改变被动模式,需要推动健康服务业的发展,将健康人群锚定为服务人群,针对每位客户的具体情况,个人定制,分析其存在的健康不利因素,并督导其改进。从等人得病,到预防为主的转变,需要全社会的整体配合。组建健康服务团队,不需要很多的床位,不需要很大的医院,而应该由医生主导,心理治疗师、康复治疗师、健康管理师等通力配合。健康服务团队与服务人群形成良好的互动,做到全面、全程管理,改变提到治疗就是药物加医疗器械的落后观念。

100 多年前,没有支架,没有他汀类药物,没有抗心绞痛药,医生怎么办?带患者到森林劳作,三个月后,心绞痛缓解率高达百分之百。这就是运动的作用,促进侧支循环,改善代谢情况,克服精神压力,最终推动健康。共同制定全面的药物处方、运动处方、营养处方、心理睡眠处方和戒烟限酒处方,保障患者充分知晓和良好的依从性,循序渐进,逐步养成习惯。全程管理则要求医生养成随访的责任,对每一次的治疗效果,要做到心中有数,从而更好的指导今后的医疗行为,更有效地促进健康。

第二个转变,从生物学模式转向生物 - 心理 - 社会医学模式。

西医目前最严重的缺陷就是科学技术崇拜,所以现代医学最大的弊病,就是单纯的生物医学模式,希望有越来越好的技术来治疗疾病,但是没有认识到,心理社会因素同样可以影响疾病的发生与发展。在我们努力提高医疗技术(同时也提升了医疗服务价格)来治疗患者躯体疾病的同时,医生很多不经意的话语也有意无意地给病人造成了精神心理的创伤。

昨天我在某私立医院刚接诊了一个老年女性,本身症状根本不是心绞痛,但我们的临床医生听到胸闷胸痛就往心肌梗死上考虑,一做冠状动脉造影,还真是存在轻微的右冠的病变,所以就放了支架。可这并没有给患者的痛苦带来丝毫的缓解,因为从根上来讲患者的痛苦并非是心绞痛。她就是严重的焦虑。原本存在且未解决的焦虑,加上对疾病和支架的焦虑,导致她多次想自杀。通过精神心理治疗,好不容易有所缓解,去阜外医院复查的时候,又看到了原支架的 70% 狭窄。老人就关心,“这严不严重啊?”大夫说,可能会导致急性心肌梗死的发生。这老太太一听又慌了,焦虑症愈发严重。所以我很希望我们西医的学生能够更多地学习一些精神心理健康方面的知识。

我当医生当了 51 年,在后三分之一岁月中我才意识到,如果仅仅精于临床而不懂精神心理知识,很难去理解患者的痛苦,也很难用最少的成本和最合理的方案来解决患者的问题,反而常常出现患者的主诉跟临床检查所见不一致的情况,患者表示很难受,医生却认为检查的各项指标都正常。我们知道,焦虑抑郁不仅仅是精神上的变化,也很容易给患者带来躯体化症状,最容易表现在胸部,胸闷、胸痛,气短,最严重的时候出现惊恐发作,如凌晨时发作的濒死感,这时患者去医院就诊,因为患者的主诉症状比较重,医生护士都习惯性地认为是心脏的问题。可是如果没有针对根本问题采取治疗措施,那患者的痛苦就无从缓解。这是需要我们医生认真反思的问题。

另一个临床常见的场景是,患者反复因腹痛腹泻就诊,每到一家医院,大夫就胃镜、肠镜、CT、磁共振等各种检查一起下手,对于这类患者,往往得不到阳性的检查结果,亦或是拿到了结果,但却并非导致患者不适的主要原因。遇到这样的患者,我们就要考虑,这是否是患者精神障碍所伴随的躯体症状?想到这一点,这种“老病人”的疾苦往往可以迎刃而解。

我觉得医生应该是给患者希望的一个职业,即使是癌症终末期患者,即使冠状动脉病变已经严重到不能做支架或搭桥的患者,也要获得来自医生的安慰。作为医生,有三句话应该始终铭记在心:有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰。

实际上我看病主要关注三点:第一,看患者的主要病情,患者诉胸痛,那我要详细了解胸痛的程度、持续的时间、与体力活动的关系、加重与缓解的方式;第二,看患者的心情,有没有眉头紧锁、有没有愁色倦容,评价患者有没有焦虑、抑郁等;第三,跟患者聊聊家常,了解患者的生活工作经历。现在工作压力大,很多人体检会发现窦性心动过速,在网上越看压力越大,反复去好多家医院做消融,窦性心动过速没有办法通过消融解决,因此患者会更加焦虑。当然,由于种种原因,大部分医生已经没有时间像我这样看病。于我而言,给人看病是一种享受,每看一个病人,就了解了一个人生的故事,就结交了一个好朋友。

第三个转变,从经验医学转向循证医学,并最终转化为价值为导向的医学。

从经验医学的角度来讲,早搏是一种心律失常,那医生自然想到要给予患者抗早搏药物治疗。实际上这样合理吗?如果没有证据,那这个问题谁也讲不清楚。我们来看一项对照研究。氟卡尼属于 IC 类抗心律失常药,给予早搏患者口服氟卡尼治疗,与安慰剂治疗组相比,早搏发生率显著下降,这自然在预期之中。那对于患者的远期预后有怎样的影响呢?结果令人瞠目结舌,使用氟卡尼治疗组,患者远期生存率显著差于安慰剂治疗组。有了这样的证据,在遇到早搏的患者时,我们医生就可以有理有据地做出对患者获益最大的选择。这就是循证医学的力量。根据证据,我们才可以编写指南,来指导更多的医生开展临床工作,并进一步转化为广大公众自我保健的美好愿景。希波克拉底曾说,“不要在患者身上做得过多,学会做出明智的选择。”一个年轻的医生常常问自己,“这个患者我还有哪些没有做?”而一个有经验的医生则学会了选择,“这个患者有哪些没必要做?” 这种转变,来源于循证医学提供的强大证据,也可以来源于医生长期随访得来的经验。

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