当前位置:首页 > 热点关注 > 百家争鸣 > 正文

胡大一:尽大责任者得大快乐(一)——医生必须坚守的三个原则

大家好,很抱歉我今天有点感冒,声音有点嘶哑,我尽量说的慢一点。我今天跟大家讨论的是我从医 50 余年来对医学的一点体会。

医生必须坚守的三个原则

首先我想,做医生有三个必须坚守的原则。从《黄帝内经》到今天医学科技的全面进步,不论中医西医,不论美国、中国、还是印度的医疗体系和医生的职业,都有三个必须坚守的原则。第一个是坚守价值体系;第二是坚守医学目的;第三是坚守社会责任感。我认为这是医疗行业最核心的三个话题。

首先我讲坚守价值体系,它要求做到以人为本,推动公众健康,患者利益至上。 作为医生,最重要的是要有同情心和责任心。现在可选择的职业有很多。如果选择当医生,同情心和责任心是非常核心的素质。从医学的形成来看,最开始的时候,没有手术刀,没有药物,那当有人生病的时候,医生的帮助便是源于同情心和责任心。

周国平,中国社会科学院哲学研究所研究员,中国当代著名学者、作家、哲学研究者,带他自己患了绝症的女儿走遍了北京的大医院。他知道自己的女儿得的是不治之症,但是他作为父亲,还是想带着身为人父的责任感,为女儿争取一下希望。最后,孩子去世以后,他在健康报发表了一篇文章,文中这样写道,“爱的反义词不是孤独,也不是恨,而是冷漠。孤独者和恨者都是会爱的,冷漠者却与爱完全无缘。如果说孤独是爱心的没有着落,恨是爱心的受挫,那么,冷漠就是爱心的死灭。”

我想,我们天天面临着患者的痛苦,如果没有同情心,很难做一个好医生。我们都是在为患者的服务过程中,学会去同情。患者是医生最好的老师。学会尊重患者的感受,所以我想,急患者所急,痛患者所痛,这是我们应该坚守的价值体系。随着社会的发展,价值体系的多元化是必然的趋势,但是对于教师和医生这样的职业,一定是公益性的。当下社会最重要的问题,是价值体系的迷失和混乱,希望不要出现在医学界。

第二点谈的是,要坚守医学的目的。 大家都知道,中医经典著作《黄帝内经》中讲到,“上医治未病”,这种认识,在国际上同样得到广泛认可。美国两个学术机构,分别在两个不同年度的学术大会上,重申了吉姆威廉教授的一段演讲,他说,我们心血管的所有医生,都犯了所有的常识性错误。一家水管漏水了,全家老少都在忙着拖地板,却没有人站起来拧住漏水的水龙头。

我们当今的医学,重点放在河流下游,投入大量基金,科学家们不舍昼夜,努力钻研,刻苦提高打捞本领,却没人去上游修水坝。以上两个比喻,告诉我们医学的目的,是促进健康、预防疾病。实际上,在共和国刚成立之初,伟人提出卫生工作四大方针,第一条就是,预防为主。而现在大家已经进入新世纪,却可以看到几乎所有的医院,包括全国知名的大型三甲医院,都是“坐堂行医,等人得病,只治不防,越治越忙”的工作模式。每个病人的门诊时间只有几分钟,患者往往还没有理解医生说的话就被请出了诊室。这种情况下能不出现医患矛盾吗?看得越多,积累的矛盾越多,问题就越多。医院成了被动的、碎片化的抢救室。没病的等得病,得病的等复发。每一次复发都需要更大的投入,换来的却是更差的疗效。就这样走进了非常消极的怪圈。这就是今天的医学。所以,医学目的在于预防,这应该是常识性内容,并不深奥。我们需要重申并明确医学的目的。

当今医疗危机的根源是医学目的出了问题。而不是手段不足。现在网上都在流传说,“胡大一教授说,医学的目的出了问题,而不是手段”,实际上这句话并不是我说的,是世界卫生组织说的。我只是在传播这个非常重要的话语和它的深刻内涵。把医学发展的优先战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”,转向“预防疾病和损伤,维持和促进健康”,只有以“预防疾病,促进健康”为首要目的的医学,才是供得起、可持续的医学,才是公平和公正的医学。所以,医学的目的一定要坚持预防为主。

我们知道美国副总统切尼,既是富人,又是位高权重的人,在过去的三十年中,他享受了医学发展最大的进步。他四十多岁正在办公的时候,突然发现胸闷,他意识到是比较严重的疾病,赶快让司机开车到最近的大型医院。医院发现这位副总统的心脏确实发生了严重的室颤。经过除颤,这位副总统活了下来。后来又陆续做过支架,做过搭桥,做过除颤,做过可自动复律起搏器,最后做了心脏移植。要不是因为家庭原因,他很可能会参加美国总统大选。从中我们可以看出,医学技术、医疗资源,给了他极为宝贵的资源——生命健康,使他能够在政途上越走越远。可是我想,如果换做我们的农民工,他能享受到这样的待遇吗?

让不论是农民工,还是政府官员,都能够享受到健全的医疗资源、医疗卫生服务,只有做好预防才能实现。所以我说,预防最重要。吸烟是多种疾病的危险因素,我们一直在倡导控烟,但效果却不尽如人意。控烟难吗?不是因为难,而是因为没有决心。如果有一天一包烟的价格跟一件衣服的价格相差无几,那么,我们的烟民就会想,他到底是买衣服、买时尚,还是买烟草来毁灭健康?想要彻底的抑制危害之源,就要通过完备的制度使之成为常态,比如提高烟草的价格,并直接提高该行业的税收,以此加强控烟的力度。我想,这才是我们更应该追求和努力的方向。有人说,烟草涨价本身就是一种不公平。可是我想说,健康是公平的。健康公平重要,还是烟草公平重要?不言而喻。所以,政府应全面落实世界卫生组织全面控烟的框架公约,让更少的人吸烟,形成良性局面。只有做好预防,才能促进公平。

罗斯福在美国做了 13 年总统,据罗斯福的一位心脏病专科医生病历记载,罗斯福在 1935 年测的血压是 136/78mmHg,两年后 162/98mmHg,1944 年升到 188/105mmHg,诺曼底登陆前不久,他的血压记录是 226/118mmHg,1944 年竞选总统时,他的血压一直在 200/100mmHg 左右,心电图显示了心脏肥大的表现,尿蛋白 ++,这些资料说明罗斯福的高血压病已经导致了多个脏器损害。那个年代,一来大家不认为高血压是危险因素,二来也没有很好的降压措施。1948 年,一批医生自发地组织起来,想研究为什么战后卒中、心肌梗死等心脑血管疾病在美国会成为第一杀手。他们选择了波士顿附近的一个社区,当时只有 5200 人,现在大概是 10000 人左右。他们把每位居民的健康情况,生老病死,都记录下来。这项研究被认为是在上个世纪心血管医学十大成就中排名第二,在前 100 项医学成就中排名第四。研究通过对固定社区人的全程观察,提出了心血管疾病,乃至所有慢性病的危险因素学说,包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟,而且证明,通过干预,做好预防,心脑血管总死亡率大幅下降。这项研究的主要研究者、牵头人 WilliamB.Kannel,曾经说过很著名的一句话,那就是“心血管事件,与其说是治疗的开始,不如说是医疗的失败。”

我做了 10 多年我们医院心脏中心的主任,我们建立绿色通道,救治急性心脏疾病的患者,用支架把血管打开,挽救了一个又一个濒临死亡的患者。血管打通以后,医生感觉很兴奋,很有成就感,病人捡回了一条命,也很开心。所以年轻的时候,我希望把支架技术推广给中国每一位心血管医生,让他们治疗的心血管病人都能通过支架植入而重获健康,后来发现,支架越做越多,医疗费用越来越高,但是心血管病人并没有通过支架技术减少,反而越来越多;我们坐等患者上门,解决了患者的问题,回家后“放养”了,等待再次复发。就像只卖汽车,不办 4S 店。我曾经遇到过一个 40 多岁的患者,第 2 次急性心肌梗死,原支架部位再发血栓闭塞。

一问才知道,第一次做完支架之后就再也没有医生指导过他的抗栓治疗。导致我们一直在忙于抢救忙于治疗这样的病人,并且还觉得很有成就感。所以,现在我希望能不做支架,尽量不做支架。因为绝大多数的情况,完全可以通过预防,可以不发生不应发生的悲剧。

我们本来可以做得很好,至少比现在好。预防绝对不是乌托邦,不是空想,预防是可以切实实现的。很多人都希望健康长寿,健康长寿的秘诀是什么?个人生活方式和行为占 60%,生物学因素占 15%,环境因素占 17%,只有 8% 是支架、搭桥、药物等医疗卫生所能影响的。所以我们投入了大量的金钱、人力物力,去研究生物医疗技术手段,而实际上,它对健康的影响的权重,根本就不超过 10%。真正影响健康半壁江山的,是个人的生活方式和行为。行为决定健康,行为决定寿命,行为决定了健康的寿命。

上世纪 60 年代,我刚在北大医院从事心血管医学专业,每年的心肌梗死患者,不超过 60 例,绝大多数都是老年人。后来到朝阳医院,到同仁医院,再到人民医院,越治越年轻,越治越多。城市疾病向农村转移。不少医生在冠状动脉支架置入术做的越来越多之后,产生了一种强大的优越感。但于我而言却产生了一种医疗的焦虑,这还是医学吗?20 年前在我大力推广支架技术的时候,我就在问我自己,这还是医学吗?

上世纪 60 年代,芬兰是世界上冠心病死亡率最高的国家。而从 70 年代至 2004 年,国家采取了一系列措施,使整个人群死亡率下降了 60% 多;而处于工作年龄的人群的死亡率下降了近 80%。经过 10 年,芬兰人心血管疾病下降了 80%,总死亡率下降了 50%,期望寿命延长了 10 年。这是非常硬的数据。这是怎样的措施呢?不是支架、搭桥、他汀、阿司匹林,而是生活方式的转变。素食的比例大幅增加,更多的人喝低脂奶、脱脂奶。国家在这里面做了什么?让全脂奶价格高,脱脂奶价格低,让贫困的人更多地消费健康食品。我们可以看到,这不是乌托邦,当我们的政府、我们的人民更多的想要健康的时候,当我们的决心更强的时候,预防便可以实现。

当然,我并不会说这条路容易。实际上,芬兰健康管理模式的成功之路并非一帆风顺。开始,社区预防模式与人们的观念格格不入。先行试点的北卡省是一个社会经济条件较差的地区,医疗卫生资源有限,上世纪 70 年代时存在许多社会经济问题。当地的文化在许多方面都比较传统,抵制变化。生活的主要来源是奶牛业,由于寒冷的环境,黄油是当地人十分喜爱的食品。项目实施威胁到奶业行业的经济利益,受到了这些行业的阻挠。是当地的医生们用自己的理念行为转变,最终发动政府,使食品环境、各种政策都围绕健康做出调整。

第三点我想说,要坚守医生的责任感。 当医生是责任感最强的职业,我母亲是一名老医生,为患者看病一直到 98 岁。她说,医生是需要情怀投入的职业。我母亲学医的时候,她的意愿是,让穷人能够看得上、看得起、看得好病。她 98 岁的时候,依然在社区为经济条件较差的患者无偿看病。我们可以看到希波克拉底是这样讲的,“我无论身处何地,必须竭尽全力为病人谋福利,不论其身份高低与贵贱,必须一视同仁。”孙思邈是中国的“药王”,被西方称之为“医学论之父”,与希波克拉底齐名的世界三大医德名人之一。他也讲到医生须以解除病人痛苦为唯一职责,其它则“无欲无求”,对病人一视同仁“皆如至尊”,“华夷愚智,普同一等”,所以在中西医两个完全不同的医疗模式,在行医的原则问题上认识是一致的。所以,无论在哪个年代,都需要这样的医生。

医生是最需要有责任心的职业。而我们现在的医生,或多或少,有意无意的都在规避责任。为了避免漏诊漏治,做很多无效的检查和治疗。当然可以有很多的角度来分析这个事情,该查不该查的我都检查了,发现问题还是发现没有问题,对病人都是一个交代。

事实上,整个社会确实发生了一些问题,并且反映在了医疗领域。前一阵子在动车上有乘客心脏病发作,我用一些药救回了患者,结果引发了很大的轰动。很多媒体记者都纷纷表示关切。这说明,我们的社会在呼唤医生的责任感。然而遗憾的是,当下并没有健全的体制,来鼓励医生承担责任。在高铁上,在异地行医,你如何证明你是医生?又如何保证在这段临时构成的医患关系中,医患双方的权益?没有健全的制度保障,我们的医生怎敢承担责任?

同情心和责任心,是对于医生而言最重要的品质。曾经有医学教育家说的很重,说如果没有同情心和责任心,可以选择从事其他工作,但是千万不要当医生。讲的就是这个道理。

另外,医生的同情心和责任心,不仅仅应该体现在对单个病人的救治中,还应该表现在医生的社会责任感。医疗资源作为一项公共卫生资源,医生作为医疗服务的提供者,要保障医疗资源的公平性,不能因为患者的权力、地位、财富,而对其医疗行为造成影响。所以我想,医生的责任,一是职业本身的责任,二是来自于社会的责任,那就是推动健康公平。

英国伦敦奥运会,主要展示英国在整个世界发展史上做出的贡献,第一条是介绍工业革命,第二条便是介绍在资本主义发展过程中,如何保证了医疗的公益性。美国和英国,都是传统意义上经典的资本主义国家,美国走的是商业模式,英联邦体系则保留了医疗的公共性和公益性。美国是世界上医疗投入最大的国家,这种模式的弊端在于,在奥巴马医改之前,大量的美国人民没有享受到商业医疗保险,这也是一直为古巴、英国等国家所诟病的地方。而且英国的医疗投入远远低于美国,但是他的医疗产出与患者的满意度,却远远胜于美国。古巴是一个经济发展水平更低的国家,我两次访问古巴,古巴的卫生部长非常自豪的跟我说,“我们的医疗投入远远低于美国,但是所有人民健康的硬指标,都不比美国差,甚至还比美国更高。”我想说的是,维持医疗的公益性,不一定是高投入才有高产出,预防为主的医学是合理投入高产出的医学,只要有适于国情的制度,就可以做好。

当下,非常推崇循证医学、精准医学,但是我认为最重要的还是价值医学。再好的医疗条件和手段,如果不能转化成对于患者的获益,那就失去了作为医学而存在的意义了。在我看来,患者利益高于一切,是新千年医师专业精神最核心的话题。要建立以患者为中心,关爱和尊重患者,并把患者的利益置于个人利益之上的价值体系和重铸医学人文精神。所以我想,价值取向不能变,医学目的不能变。医学目的改变,将导致价值体系的混乱,必然导致医学知识和技术的误用,不恰当使用、过度使用、甚至滥用。

阅读次数:  

发表评论