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糖尿病肾脏疾病诊治策略

       糖尿病肾脏疾病(DKD)作为糖尿病微血管并发症之一,是糖尿病致残致死的重要原因。DKD是目前欧洲和美国导致终末期肾病(ESRD)的首要原因,其在我国ESRD中所占比例逐年攀升,给家庭与社会带来了沉重的经济负担。积极防治DKD,减少其进展为ESRD意义深远。


疾病正名 DKD取代DN

    2007年美国肾脏病基金会(NKF)颁布的《肾脏病/透析临床实践指南(K/DOQI)》指出,既往临床常用的专业术语“糖尿病肾病(DN)”应被“糖尿病肾脏疾病(DKD)”所取代,后者更准确,特指临床考虑由糖尿病引发的肾脏病变。若病变经肾穿刺病理所证实,则称为糖尿病肾小球病变。

分期指标 UAER与GFR共存

    临床上根据尿白蛋白排泌率(UAER)将DKD分为5期。由于DKD属于慢性肾脏疾病(CKD)之一,K/DOQI指南按肾小球滤过率(GFR)将其分为5期(表)。
 

 

鉴别诊断   
DKD有别于糖尿病合并肾病

    糖尿病患者若存在大量蛋白尿、微量白蛋白尿(MAU)合并糖尿病视网膜病变,或l型糖尿病病程10年以上,应考虑DKD。

    值得注意的是,糖尿病合并肾脏疾病并不等同于DKD。出现下列情况时,更应注意鉴别诊断:①无视网膜病变;②GFR迅速下降;③蛋白尿急剧增加或出现肾病综合征;④尿沉渣活动表现,有形成分增多;⑤合并其他系统疾病(如自身免疫病)的症状或体征;⑥血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)起始治疗后2~3个月内,GFR下降>30%;⑦肾功能异常,但无大量蛋白尿;⑧肾病综合征持续时间长,但肾功能正常。上述情况提示可能为糖尿病合并其他肾脏疾病,建议进行肾穿刺以协助诊断。

    治疗要点
遵循指南、综合干预
    DKD尚无特效疗法,提倡早期诊断与治疗,通过包括生活方式干预等综合措施,控制导致病情进展的潜在危险因素。
    一般治疗
    限盐   限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷,有助于血压控制,对于DKD Ⅳ期以上患者尤为重要。

    戒烟   1型和2型糖尿病患者在发生DKD后戒烟均可获益,能降低疾病进展风险30%。

    控制体重   超重患者体质指数(BMI)下降有助于稳定肾功能和减少蛋白尿。K/DOQI指南建议DKD患者将BMI控制在18.5~24.9 kg/m2。

    低蛋白饮食   有助于明显减少蛋白尿和延缓GFR下降,有效延缓DKD进展。美国糖尿病学会(ADA)建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入量 控制在0.8~1.0 g/kg体重。K/DOQI指南给出了相同建议。近期发表的PROTEKT研究显示,控制每日蛋白质摄入量为0.6 g/kg体重联合α-酮酸治疗,能使DKD Ⅳ~Ⅴ期患者蛋白尿减少45.5%。对GFR下降患者,极低蛋白饮食(0.6 g/kg体重)联合α-酮酸治疗能更有效减少蛋白尿。
其他 糖尿病教育管理、适当运动和戒酒等。

    血糖控制
    近年发表的多项前瞻性随机对照研究证实,强化血糖控制可延缓1型和2型糖尿病患者产生MAU,并延缓MAU发展至临床蛋白尿的进程。临床医生须综合考虑患者年龄及并发症等因素,合理选择降糖药物种类与剂量,明确强化血糖控制目标值。为尽可能防止MAU发生,2007年《中国2型糖尿病防治指南》建议尽早强化血糖控制,使糖化血红蛋白<6.5%。

    血压控制
    目标血压   ADA建议,糖尿病合并高血压患者将血压控制在130/80 mmHg以下。K/DOQI指南建议,CKD l~4期糖尿病合并高血压患者目标血压应<130/80 mmHg。药物选择     ACEI和ARB是目前心肾保护证据最多的药物,用于治疗DKD的主要目的是控制血压,减少蛋白尿或MAU,改善或防止肾脏纤维化,但减少蛋白尿剂量往往大于控制血压剂量。ADA推荐ACEI或ARB作为基础一线降压药物,可联合其他降压药,但应注意监测患者肾功能和血钾变化。K/DOQI指南建议,CKD l~4期糖尿病合并高血压患者应接受ACEI或ARB治疗,常与利尿剂联用;ACEI和ARB在延缓l型和2型糖尿病合并高血压患者的肾脏疾病进展(以大量蛋白尿为标志)方面较其他降压药物更有效;对于DKD合并高血压患者,ACEI、ARB和非二氢吡啶类钙拮抗剂较其他降压药物能更有效减少蛋白尿;为达到目标血压,通常须联用多种降压药。ACEI联合ARB须谨慎 联合治疗能双重阻断肾素血管紧张素系统,并减少蛋白尿,但缺乏在DKD患者中长期应用资料,故应用时须密切监测安全性。

    血脂控制
    目标血脂   糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应<2.6 mmol/L,合并心血管疾病者应<1.8 mmol/L。药物选择   当血糖控制和饮食治疗无法达到降脂目标时,患者可接受药物治疗。以甘油三酯或胆固醇升高为主的患者可分别选用贝特类或他汀类药物。除降脂外,他汀类药物还可减轻肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生,减缓肾小管间质纤维化,延缓糖尿病患者GFR下降。此外,DKD患者心血管并发症发生率较高,他汀类药物已被证实可减少此类患者心血管事件发生,这与药物直接减少尿蛋白,改善肾间质炎症反应等有关。

    蛋白尿控制
    蛋白尿是DKD的表现,也是促进肾功能恶化与心血管事件的标志。K/DOQI指南建议,血压正常伴大量蛋白尿的糖尿病患者应接受ACEI或ARB治疗;血压正常伴MAU的糖尿病患者应考虑ACEI或ARB治疗;减少蛋白尿可作为DKD治疗目标。

    其他  
    抗氧化和改善微循环等措施亦可用于治疗DKD,但目前常始于Ⅲ期之后。这些措施有助于延缓DKD进展,但无法预防ESRD。新研发药物包括抗纤维化药物(吡非尼酮),内皮素拮抗剂(Avosentan),肾素抑制剂(阿利吉仑)和醛固酮拮抗剂(螺内酯)等。虽然至今缺乏高级别证据提示其具有确切疗效, 但就新药物作用机制多样性而言,多种途径均可干预DKD进展。
  


2010 ADA指南建议荟萃
  筛查 
  ● 病程≥5年的1型糖尿病患者以及所有2型糖尿病患者,每年均应检测UAER。(E) 
  ● 无论UAER水平如何,所有成年糖尿病患者每年应检测血清肌酐,并依此估测GFR,合并CKD的患者还应根据血清肌酐水平进行分期。(E)
  治疗
  ● 微量或大量蛋白尿的非妊娠患者应使用ACEI或ARB治疗。(A)
  ● 虽然尚无充分的ACEI与ARB头对头的比较研究,但现有临床研究支持以下观点:
  对合并高血压和任何程度蛋白尿的1型糖尿病患者,ACEI可以延缓肾病进展。(A)
  对合并高血压和MAU的2型糖尿病患者,ACEI和ARB均可延缓MAU进展至大量蛋白尿。(A)
  对合并高血压、大量蛋白尿及肾功能不全的2型糖尿病患者,ARB可延缓肾病进展。(A)
  ● 若患者无法耐受一种药物,则使用另一种药物代替。(E) 为改善肾功能(UAER和GFR)应减少蛋白质摄入,早期CKD糖尿病患者蛋白质摄入减少至0.8~1.0 g/(kg・d),晚期CKD糖尿病患者减少至0.8 g/(kg・d)。(B)
  ● 使用ACEI、ARB或利尿剂时,应监测血清肌酐和血钾水平,以便监测急性肾病和高钾血症的发生。(E)
  ● 持续监测UAER以评估治疗反应和疾病进展情况。(E)
  ● 肾病病因不明确(活动性尿沉渣、无视网膜病变和GFR快速下降)、问题棘手及晚期肾病,均应将患者转诊至肾病治疗经验丰富的医师。(B)
  注:A~E为证据级别,指南全文详见[Diabetes Care 2010, 33(Suppl1)]。
 

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