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原发性肾小球肾炎的治疗

        2010年11月16-21日,第43届美国肾脏病学会(ASN)年会在丹佛举行。在此次年会上,改善全球肾脏病预后组织(KIDGO)就即将发布的两部临床实践指南(原发性肾小球肾炎和急性肾损伤)举行了专题介绍会; 此外, 由于毒物或药物所致肾毒性损伤已成为肾脏病的常见病因,大会还专门组织了肾毒性专题报告会,专家们详细介绍了民间疗法、新型治疗药物、环境与职业中毒等方面造成的肾毒性及其机制。

特发性膜性肾病(IMN) 
    
     治疗选择 
 
    ●推荐只有表现为肾病综合征(1C)且具备以下条件之一的患者,才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗: 

    至少经过6个月的降蛋白尿治疗,但尿蛋白仍持续大于4 g/d或维持在高于基线水平50%以上,且无下降趋势。(1B) 

    肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床症状。(1C) 

    6~12个月内血清肌酐升高≥30%,但估计的肾小球滤过率(eGFR)不低于25~30 ml/(min·1.73m2),且上述改变非肾病综合征并发症所致。(2C) 

    ●对血清肌酐持续>309 μmol/L [eGFR<30 ml/(min·1.73m2)] 及肾脏体积明显缩小者,建议避免使用免疫抑制治疗。(未分级) 
初始治疗方案 

    ●推荐初始治疗采用口服和静脉皮质激素(每月交替)以及口服烷化剂,疗程6个月。(1B) 

    ●建议首选环磷酰胺,次选苯丁酸氮芥(CH)。(2B) 

    ●除非肾功能出现恶化,推荐初始治疗结束后至少再持续治疗6个月,再评估患者是否达到临床缓解。(1C) 

    替代治疗方案 

    ●对未选择上述治疗方案或有禁忌证者,推荐使用钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI,环孢素A或他克莫司)至少6个月。(1C) 

    ●若CNI治疗6个月未获得缓解,建议停止继续使用。(2C) 

    ●若达到完全或部分缓解,建议CNI剂量按每4~8周的间期逐渐下调至起始剂量的50%,且至少维持12个月。(2C) 

    ●在初始治疗期及出现不能解释的血清肌酐升高(>20%)时,建议监测CNI血药浓度。(未分级) 

不推荐或不建议使用的初始治疗方案 

    ●不推荐使用皮质激素单一疗法。(1B) 

    ●不建议使用吗替麦考酚酯(MMF)单一疗法。(2C) 

    ●不建议使用利妥昔单抗。(2D) 

    ●不建议使用促肾上腺皮质激素(ACTH)。(2C) 

    对初始治疗方案抵抗IMN的治疗 

    ●对以烷化剂为基础的初始治疗方案抵抗者,建议使用CNI治疗。(2C) 

    ●对以CNI为基础的初始治疗方案抵抗者,建议使用烷化剂。(2C) 

    IMN肾病综合征复发的治疗 

    ●当出现肾病范围蛋白尿复发时,建议重新使用与初始诱导治疗相同的方案。(2D) 

    ●对于初始治疗使用为期6个月皮质激素-烷化剂方案的患者,若出现复发,建议该方案仅可再使用1次。(2B) 

IgA肾病

 
    肾脏病进展风险评估 

    ●建议使用病理特征来评价预后。(未分级) 

    降蛋白尿和降压治疗 

    ●当蛋白尿>1 g/d时,推荐长期使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。(1B) 

    ●当蛋白尿为0.5~1 g/d[儿童为0.5~1 g/(d?1.73m2)]时,建议使用ACEI或ARB进行治疗。(2D) 

    ●在能耐受的情况下,建议逐渐增加ACEI或ARB剂量以使蛋白尿<1 g/d。(2C) 

    ●当蛋白尿<1g/d时,IgAN降压治疗的目标为<130/80 mmHg;当蛋白尿>1g/d时,降压治疗的目标为<125/75 mmHg。(未分级) 

    皮质激素 

    ●经3~6个月有效的支持治疗(包括ACEI或ARB、降压),蛋白尿仍持续≥1g/d且GFR>50 ml/(min?1.73m2)时,建议给予6个月皮质激素治疗。(2C) 

    免疫抑制剂 

    ●对IgA肾病患者(伴肾功能急剧恶化的新月体型IgA肾病除外),不建议联合使用皮质激素和环磷酰胺(或硫唑嘌呤)。(2D) 

    ●对GFR<30 ml/(min?1.73m2)的患者(伴肾功能急剧恶化的新月体型IgA肾病除外),不建议使用免疫抑制治疗。(2C) 

    ●不建议使用吗替麦考酚酯(MMF)治疗IgA肾病。(2C) 

    其他治疗 

    ●建议使用鱼油。(2D) 

    ●不建议使用抗血小板药物。(2C) 

    ●不建议施行扁桃体切除术。(2C) 

    非典型IgAN 

    ●对肾活检病理表现为微小病变伴系膜区IgA沉积的患者,建议按微小病变肾病治疗。(2B) 

    ●对快速进展性新月体型IgA肾病患者,建议使用激素和环磷酰胺,治疗与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎相同。(2D) 

儿童激素敏感型和激素抵抗型肾病综合征(SSNS/SRNS) 

    儿童SSNS的治疗 

    初治治疗 

    ●推荐激素(泼尼松或泼尼松龙)治疗至少12周。(1B) 

    推荐每日一次服用泼尼松(1B),初始剂量为60 mg/(m2?d )或2 mg/(kg?d)(最大剂量60 mg/d) 。(1D) 

    推荐每日服用激素至少维持4周(1C),续以隔日用药(40 mg/m2或1.5 mg/kg,最大剂量为40 mg/隔日),持续2~5个月。(1B) 

    复发后的治疗 

    ●对非反复复发SSNS患儿,建议给予泼尼松60 mg/(m2?d )或2 mg/(kg?d)(最大剂量60 mg/d),直至完全缓解至少维持3天。(2D) 

    在达到完全缓解后,建议激素减为隔日服用(40 mg/m2或1.5 mg/kg,最大剂量至40 mg/隔日),至少4周。(2C) 

    反复复发和激素依赖型患儿的治疗 

    ●当激素依赖型SSNS患儿复发时,建议每日服用泼尼松直至持续缓解至少3天,再改为隔日服药至少3个月。(2C) 

    ●建议激素依赖型SSNS患儿隔日服用最小剂量激素,以维持缓解。(2D) 

    ●此类患儿如有类固醇相关不良反应,推荐使用皮质激素替代药物(1B),包括烷化剂(环磷酰胺、苯丁酸氮芥)、左旋咪唑、CNI(环孢素A或他克莫司)及MMF。 

    儿童SRNS的治疗 

    ●建议激素治疗至少8周,才能评估是否存在激素抵抗。 

    线治疗 

    ●推荐使用CNI作为一线治疗药物。(1B) 

    建议CNI治疗至少6个月,如无效则停止使用。(2C) 

    如CNI使用6个月后患儿达到部分缓解, 建议疗程延长至12个月以上。(2C) 

    建议小剂量激素与CNI联合治疗。(2D) 

    ●推荐使用ACEI 或ARB。(1B) 

    二线治疗 

    ●对CNI或激素治疗不能达到完全或部分缓解的患儿,建议可给予替代治疗。(2B) 

    ●在使用ACEI/ARB治疗的同时,建议可联合使用大剂量激素(2D)、MMF(2D)或大剂量激素和MMF联用(2C) 。 

    ●对激素抵抗的肾病综合征患儿,不建议给予环磷酰胺治疗。(2B)

成人局灶节段肾小球硬化/微小病变肾病(FSGS/MCD)

    成人MCD的治疗

    初始治疗

     ●对于初治的肾病综合征患者,推荐采用激素治疗。(1C)

     ●关于泼尼松或泼尼松龙的使用剂量,建议为每日1 mg/kg(最大80 mg)或隔日2 mg/kg(最大120 mg)。(2C)

    ●建议大剂量激素疗程至少4周,最长16周。(2C)

    ●在达到部分缓解后,建议激素缓慢减量(减量期至少为24周)。(2D)

    ●对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者,精神病和严重骨质疏松症患者),建议采取与反复复发MCD相同的治疗方案,即口服环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)。(2D)

    ●对于非反复复发者,建议采用与初发MCD相同的治疗方案,重新大剂量激素。(2D)

    对反复复发或激素依赖者的治疗

    ●建议口服环磷酰胺2~2.5 mg/(kg?d),维持8~12周。(2C)

    ●对使用环磷酰胺后复发或处于生育年龄的患者,建议给予CNI[环孢素A 3~5 mg/(kg?d)或他克莫司 0.05~0.1 mg/(kg?d),tid]。(2C)

    ●对皮质激素、环磷酰胺或CNI不耐受的患者,建议给予MMF 750~1000 mg tid。(2D)

    对激素抵抗者的治疗

    ●须重新评估其是否存在其他原因导致的肾病综合征。

    经重复肾活检,此类患者大多数显示为FSGS。(未分级)

    对伴急性肾损伤者的治疗

    ●建议采用与初发MCD相同的激素治疗方案。(2D)

    成人FSGS的治疗

    初始治疗

    ●仅临床表现为肾病综合征的特发性FSGS患者,才推荐使用激素和免疫抑制剂。(1C)

    ●对泼尼松或泼尼松龙的使用剂量,建议为每日1 mg/kg(最大80 mg)或隔日2 mg/kg(最大120 mg)。(2C)

    ●建议大剂量激素疗程至少为4周,若患者可耐受,最长可达16周或直至获得完全缓解。(2D)

    ●在达到完全缓解后,激素应缓慢减量(减量过程为3~6个月)。(2D)

    ●对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者,精神病和严重骨质疏松症患者),建议CNI作为一线治疗选择。(2D)

    对激素抵抗者的治疗

    ●建议给予环孢素A 3~5 mg/(kg?d),分2次服用,且至少维持4~6个月。

    ●如能达到部分或完全缓解,建议应至少使用环孢素A12个月,再缓慢减量。[3410802]

    (注:泼尼松和泼尼松龙药效相当,剂量相同。本部分提及的激素均指泼尼松或泼尼松龙。)

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