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奥美沙坦预防微量白蛋白尿:权衡利弊,先发制人


 
内分泌科的大夫应该都了解,无论是一型还是二型糖尿病患者,都是慢性肾病的高危人群,其首要表现便是微量白蛋白尿。微量白蛋白尿是糖尿病肾损害和心血管病变的早期预测指标。众所周知:阻断RASS系统的ACEI或ARB类药物可以减缓已有微量白蛋白尿的糖尿病患者慢性肾病的发展进程。然而可不可以有药物能够“先发制人”呢?也就是说在微量白蛋白尿形成之前就对其进行预防和延迟其发生,从而进一步延缓慢性肾病的发生呢?这是个相当吸引人的课题。本期NEJM原始论文《奥美沙坦用于预防或延迟二型糖尿病患者微量白蛋白尿的形成》就此问题发表了实验结果。这一大规模的临床实践Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention Trial,首字母缩写恰好是ROADMAP,看来这一路标的意义的确是非同寻常!
 
【方法】
 
4447名二型糖尿病患者参与了该随机、双盲、多中心的控制试验,他们分别被给予奥美沙坦治疗(每天40mg)或安慰剂,中位持续时间为3.2年。如有需要,给予患者抗高血压药物(除了ACEI或ARB以外),将血压降至130/80mmHg以下。主要记录的结果是首次出现微量白蛋白尿的时间。肾病或心血管事件的发生为第二结束点。
 
【结果】
 
服用奥美沙坦组的患者80%达到了理想血压(<130/80mmHg),安慰剂组70%达到了理想血压,门诊血压测量结果:奥美沙坦组比安慰剂组低3.1/1.9mmHg。奥美沙坦组8.2%的患者有微量白蛋白尿的形成,这一数据在安慰剂组是9.8%。发展到微量白蛋白尿的时间上,奥美沙坦组比安慰剂组延长了23%(风险比:0.77,95%置信区间:0.63-0.94,P=0.01)。奥美沙坦组3.6%患者有非致死性心血管事件,安慰剂组为4.1%,但是前者有更高的致死性心血管事件发生率(0.7%),而安慰剂组为0.1%,P=0.01。这可能部分是因为在奥美沙坦组的预先患有冠心病的患者死亡率比安慰剂组更高。
 
【结论】
 
尽管两组实验对象的血压控制都达到了标准,但是奥美沙坦能推迟微量白蛋白尿的生成。不过需要引起注意的是,奥美沙坦可能增加先前患有冠心病的患者的致死性心血管事件发生率。
 
该实验结果之一“奥美沙坦组的非致死性心血管事件发生率低于安慰剂组,而致死性心血管事件发生率高于安慰剂组”可能使得该实验显得美中不足,尽管很多人将此矛盾的结果归结于偶然或实验误差,但是这毕竟让人们对奥美沙坦在心血管方面的安全性产生质疑。无独有偶,在FDA进行的另一临床实验《奥美沙坦减少糖尿病肾病患者终末期肾病的发生》中,奥美沙坦组的死亡率也高于对照组。值得注意的是:其它种类的ARB药物并没有表现出提高心血管事件发生率的迹象。难道奥美沙坦有与众不同的地方么?事实上,本实验用的剂量40mg/天,大于在其他实验中的用量,以便快速降压。这有可能与提高致死性心血管事件发生率有关——患者的血压太低了!
 
尽管如此,FDA并没有给出“奥美沙坦会增加死亡率”的结论,而是认为“对于高血压患者,奥美沙坦依旧利大于弊”。看来这一项大规模的“路标”实验,在权衡利弊之后给我们很大的提示意义,奥美沙坦能推迟或预防糖尿病患者微量白蛋白尿的生成,从而进一步延缓慢性肾病的发生。


来源:《新英格兰医学杂志》2011-3-3 原始论文&评论
 
1、olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in Type 2 Diabetes
 
2、preemptive olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in diabetes

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