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中华医学会第十七次全国风湿病学学术会议撷萃

       编者按:5 月17-19 日,中华医学会第十七次全国风湿病学术会议在七彩云南滇池畔——昆明海埂会堂召开,会议特别邀请国内外风湿病及免疫领域的著名学者做大会报告,青年风湿病学者高级研讨班、“与教授面对面”、壁报展示等新旧内容形式更为会议增色不少。正如大会主席栗占国教授所说,此次可谓内容新颖、形式丰富。

       国际进展

       新指南、新方案完善风湿病诊治

       中华医学会风湿病学分会主任委员栗占国教授在大会伊始的演讲中便以文献回顾的形式对国际风湿病进展进行了概述。

       欧美更新RA 诊治方案

       美国风湿病学会(ACR)对2008 年类风湿关节炎(RA)的推荐意见进行了更新。新推荐在生物制剂应用方面加入了Tocilizumab(一种抗IL-6 受体单克隆抗体)和两种肿瘤坏死因子抑制剂(赛妥珠单抗和戈利木单抗);该推荐还对早期RA 和已确诊RA 的治疗进行了更改。

       此外,2010 年ACR 和欧洲抗风湿联盟(EULAR)对RA 分类标准评估的更新仍然适用。2011年发表于《新英格兰杂志》的一篇文献对RA 发病机制重新进行了探讨,认为环境因素、表观遗传修饰、易感基因起关键作用。2012 年2 月发表的文章报道了新发现的数个与自身免疫性疾病相关的基因, 如LCE3C-LCE3B、UBASH3A、CD247 和MBP。

       美出台首个LN 指南

       ACR 出台了狼疮性肾炎(LN)筛查、治疗及管理的首个指南,提出了针对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型狼疮性肾炎及狼疮性肾炎妊娠期的推荐治疗方案。2011 年的一篇文献对霉酚酸酯和环磷酰胺诱导LN 缓解进行了meta 分析,关于他克莫司对LN 治疗的综述发表于《Lupus》。2012 年5 月1 日在线的一篇文章阐述了Belimumab 对系统性红斑狼疮活动性的Ⅲ期临床试验结果。

       完善AS 治疗措施

       脊柱关节病国际评估组/EULAR 对强直性脊柱炎(AS)的最新治疗建议中,强调患者教育和规律锻炼等非药物治疗以及非甾体抗炎药的应用。此外,有文献指出AS 的危险基因,我国亦发表文章对中国汉族人群AS的相关基因进行了报道。

       规范其他疾病评估标准

       EULAR 于2011 年提出了干燥综合征(pSS)患者评分系统,ACR 于2012 年4 月公布了分类标准。2012 年出台的还有风湿性多肌痛EULAR/ACR暂行分类标准。

       国内成果

       诊治与研发硕果累累

       中华医学会风湿病学分会前任主任委员张奉春教授讲道,我国风湿科医师队伍已开始扩大,继续教育规模空前,临床与基础研究也普遍开展。

       科研成果 我国“十一五”支撑项目中风湿病相关者RA、pSS 和SLE。首先,RA 的早期诊治研究最终确定了RA 诊断标准。手部核磁共振在早期RA诊断中的研究提示,骨侵蚀和对称性腱鞘炎是早期RA 的独立预测指标。治疗方面,对改善病情抗风湿药:95% 的RA 患者对治疗有反应;男性、年轻、低活动度的患者易获得良好反应;强化治疗的不良反应发生率低于20%。

       其次,对国内外pSS 患者系统损害的比较发现,我国pSS 在性别、平均发病年龄、平均确诊间隔等方面均与国外不同。

       再次, 中国SLE 研究协作组通过面向中心医院、厂商和科研机构实现了系统内信息的交互共享,为患者提供了点对点的实时医疗服务,也为医生提供了便捷的患者信息管理服务。

       重点项目 目前正在开展的国家重点项目主要包括:风湿免疫病诊疗相关自身抗体临床检测推广应用研究;自身抗体临床检测质量控制体系、标准及规范程序建立;自身抗体检测试剂生产示范企业建设及自身抗体检测试剂国产化研究;风湿免疫病诊疗相关生物标记物转化医学研究。实验室方面,重在建立中心实验室与区域网络示范实验室间的远程诊断系统。

       学术成就 我国风湿病领域国际论文发表数量有很大增加,但高影响因子文章仍较少。

       自主品牌药物“青蒿素或将在风湿领域有所贡献。”张教授称,艾瑞昔布和艾拉莫德等我国自主研究的药物已上市。

       集中优势推进转化医学 

       中华医学会风湿病学分会候任主任委员曾小峰教授在报告中讲道,我国风湿病学虽在起步晚的形势下发展较快,但因发展不平衡、水平参差不齐且社会关注不够,所以与国外差距仍很大。

       优势 曾教授称,我国在风湿病研究中占有独特优势,如拥有最丰富的疾病种类和研究资源,即使是罕见病也有一定的样本量,这使我国临床研究具有很大潜力。

       对策“转化医学为风湿病研究的新机遇。”曾教授说,国家自然科学基金、科技部“十二五”计划均将转化医学研究列为重要的研究方向。

       曾教授还表示,我国应开展具有中国特色的研究,同时发挥学会作用,加强国际交流、学科普及和专刊出版。通过参加国际会议、参与国际合作和指南制定发出中国的声音,通过制定适合国人的指南使中国诊疗处于世界前列。

       曾教授也补充到,基层医院可做临床研究,而重点医院应集中资源进行基础研究;还要注意到,基础研究仅靠风湿科是不够的,应注重与基础学科国家重点实验室的合作。


 
       原发性干燥综合征

       国内外临床特征差异大 需加强随访

       据张奉春教授介绍, 近年来干燥综合征(pSS) 发病呈上升趋势, 我国患病率为0.33%-0.77%, 国外报道达0.02%-6%。但目前对pSS 仍无统一认知,多为经验治疗。最新一项由北京协和医院牵头的研究共有16 家中心参与,入选了2009 年1 月~2011 年11 月、18 岁以上、符合2002 年pSS国际分类标准的640 例患者,然后对其病史、辅助检查结果进行了统计学分析。

       一般情况 性别方面,患病男女比例为1:21;平均发病年龄为44.8±12.0 岁,青年发病者占12.7%;汉族占发病者97.8%;平均确诊间隔为21个月。与国外调查数据相比,中国发病年龄较轻(国外为50岁以上)、平均确诊间隔短(国外为74 个月以上)。张教授称,上世纪80 年代我国的调查认为pSS 是常见疾病,随之给予的检查也增多。这一变化是否影响对年龄的统计,仍无法确定。

       局部症状 口干582 例,眼干463 例, 反复腮腺肿大115 例; 唾液腺检查阳性361/412 例;眼部检查阳性为469/483 例。与国外相比,我国眼干发生率明显较低。张教授提醒,是否国内外数据的差异源于对病情判断标准的不同,值得考虑。

       系统损害 疲劳较常见,血细胞减少达45.8%,高于国外的28%;肺部受累较高,占44.3%,国外数据约为10%。免疫学特点 免疫球蛋白增高者占57%,补体降低占38.2%。其中补体C3 降低者占37.9%,而国外数据中最高占9%。因部分SLE 患者也有补体C3 下降,这提示对怀疑患pSS的SLE 患者,应仔细鉴别。

       首发症状 以口眼干为主,占75.3%,其次有关节肿痛(36.4%)、猖獗性龋齿(23.6%)、腮腺肿大(14.2%)等。张教授介绍,此组患者首诊时间中位数为15 个月,起病5 年后就诊者占19.5%;确诊时间为21 个月,67.3% 的患者首次就医当月即确诊。5 年以上才确诊者占23.3%, 这说明国内对pSS的认识仍不充分。

       讲者点评

       我国患者口干、眼干症状较欧洲国家少见,但口腔及眼科检查阳性率高,这可能是因我国患者起病年龄早,唾液腺、泪腺等外分泌腺受累程度轻,且患者对口干、眼干欠重视导致了口眼干症状与客观检查不一致。

       系统损伤中,肾脏、肺脏、肝脏受累在我国常见,肺脏受累者多死于肺纤维化造成的脏器衰竭。因此风湿科医生应对此予以重视。此外,抗类风湿因子(RF)阳性者达64.6%,且合并关节肿痛的患者中近半数为RF 阳性,提示需谨慎是否为继发于RA。此外,本组患者肝脏异常者近20% 出现抗线粒体抗体、抗AMA Ⅱ型或抗平滑肌抗体阳性,因此同时患自身免疫性肝病的可能性较大,需予以鉴别。

       pSS 病程长,病情可轻可重,希望借此对我国pSS 基本情况有深入了解,并由此寻求更好的治疗方法。下一阶段将开展对不同临床表现患者予以不同治疗方案后的随访研究。


 
       系统性红斑狼疮

       肾脏受累低于预期 亚群数据揭示疾病特点

       北京协和医院冷晓梅教授对中国SLE 研究协作组(CSTAR)的调查研究结果做了汇报。研究共纳入2123 例SLE 患者,我国患者临床特点与欧洲和美国(主要为黑种人资料)结果均有差异,其中肾脏受累(40.3%)比例低于美国(55.9%)、高于欧洲(27.9%)。与亚洲数据(马来西亚)相比,各临床特点所占比例也均不同。CSTAR 还对SLE 的特殊亚群,包括有家族史者、吸烟者、SLE 脑病(NPSLE)的患者进行了研究。

       家族史亚群 疾病分布情况显示,有家族史者占1.7%,散发性SLE 占95.8%,患者家族中另一成员有SLE 以外的风湿病家族史者占2.5%。三组患者的基本状况和首发表现及自身抗体均无明显差异,但有SLE 家族史者的颊部红斑和盘状红斑发生率显著升高。

       吸烟组亚群 吸烟人群发病年龄(35.2 岁)高于非吸烟人群(28 岁),病程无明显差异;在临床表现方面,吸烟组血管炎发病率高,但血尿、蛋白尿、胸膜炎、低补体发生率低于非吸烟组。

       NPSLE 亚群 入选的2024例患者中,NPSLE 患病率为5.6%,且男性高于女性。NPSLE中最常见为狼疮性头痛(21%),其次为器质性脑病综合征(20%)、抽搐(17%) 等。首发表现中,NPSLE 较非NPSLE人群的神经系统异常更为多见(28.6% vs.2.0%)。NPSLE 患者发热、黏膜溃疡、肌炎、血小板减少等发生率均显著高于非NPSLE 者,是NPSLE 发生的危险因素。

       讲者点评

       这是一项几乎覆盖全国的多中心研究,代表性很强,能够反映全国患者的病情状况,也是未来研究的趋势。此次汇报仅是对SLE患者临床特点分布的介绍,CSTAR 也做了治疗相关研究,如对不同治疗组患者进行不同疾病活动度状态的分析,但还需长期随访后才能公布。

       疾病谱改变 生物标志物或为探索方向

       为了明确SLE 患者的长期转归,由上海仁济医院陈顺乐教授牵头的一项研究对该院自1979 年起的1572 例SLE 患者的数据进行了回顾性分析。

       人口学 SLE 平均发病年龄为32.2 岁,平均病程为7.95 年,男女患者比例为1:16.5,死亡者有98 例。其中,病程<10 年者最多,占46.36%;病程≥ 30 年者所占比例最小,占1.68%。

       死亡原因 SLE 患者15 年、18 年生存率明显升高。陈教授提到,上世纪50 年代前SLE 的主要死因为狼疮活动,80 年代时主要是肾功能衰竭和感染,到90年代以后早期死因主要为感染,晚期则是心血管病变。此项调查中感染为主要死因者占22.7%。

       脏器受累 以狼疮肾炎最多,占39.6%,其后依次为间质性肺疾病(6.7%)、肺动脉高压(3.4%)、股骨头无菌性坏死(2.7%)、心血管疾病(2.7%)、弥漫性中枢神经病变(2.0%)等。此外,肺动脉高压和慢性肾功能衰竭是影响SLE 患者预后的独立危险因素。

       社会因素 对1072 例患者婚姻状况、生育、就业、教育和激素用量的横断面研究结果显示,917 例适婚年龄患者中已婚者占75.4%,离婚率仅为0.9%;已婚患者中81.9% 成功实现生育;就业人群占54.1%;具有本科学历者为24.1%;52 例患者平均停激素药时间达6.9 年。

       讲者点评

       数十年来,SLE 疾病谱已发生了戏剧性改变,由以往的急性致死性疾病到慢性、可治、可控、可长期缓解的炎症性自身免疫病。SLE 患者的低死亡率得益于早期诊断、早期治疗、严密监控和长期随访。在治疗时,应充分考虑到药物的短期与长期疗效,以及效益与毒副作用。陈教授指出,“SLE 的治疗目标是H、C、P,即healthy、competent、pretty。对于轻中度活动、无重要脏器累及的SLE 患者,推荐小剂量强的松+ 甲氨蝶呤+氯喹的疗法。”一些SLE 患者在轻度干预甚至停药的状态下,仍能保持长期缓解。这一现象的细胞学机制是什么,是否存在特定的标志物成为了以后研究的新方向和突破口,这也必将对SLE 的治疗产生重大意义。

       类风湿性关节炎

       并发感染者抗菌药物策略有别其他

       上海市十二家医院风湿科对2009 年3 月-2011 年1 月收入的活动性RA 患者进行了前瞻性调查,包括一般状况、临床特征和实验室检查。据第二军医大学长征医院陈伟林博士介绍,研究纳入符合RA 诊断标准的2788 例患者,其中336 例因病情活动程度低或被确认为院外感染等因素而被剔除,最终2452 例患者被列入本研究,感染组552 例,非感染组1899 例;553 例患者共发生886 次医院感染;活动性RA 患者医院感染率为22.55%。

       研究结果显示,下呼吸道感染最多,占27.31%;其后依次为泌尿道感染、上呼吸道感染、皮肤软组织感染等。病原菌分布以大肠杆菌最多,占25.51%,其次为粪球菌(13.54%)、白色念珠菌(12.64%)、表皮葡萄球菌(5.98%)、鲍曼不动杆菌(5.42%)等。

       其中,苯唑西林和青霉素对表皮葡萄球菌的敏感性不足20%,四环素和克林霉素对粪球菌的敏感性不到20%,头孢唑林、氨苄西林对肺炎克雷伯杆菌的敏感性不足20%,呋喃妥因、氨苄西林、头孢唑啉对鲍曼不动杆菌敏感性低于20%。头孢曲松和环丙沙星对超广谱β- 内酰胺酶(ESBL)阴性的大肠埃希菌的敏感性显著低于ESBL 阳性者。

       讲者点评

       目前, 有关RA 患者感染情况的调查研究较少,这项流行病学调查为即将进行的RA 感染发病机制的研究做了铺垫。此外,RA 感染是与自身免疫异常相关的,这项调查进一步说明RA 患者在治疗时应区别于其他感染者。

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