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中华医学会肾脏病学分会 2013 :慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导2

继发性SHPT的治疗:合理使用活性Vit D及其类似物

上海长征医院 梅长林

活性Vit D 及其类似物(如:骨化三醇)是目前治疗SHPT 的常用药物。今年发表于《美国肾脏病学杂志》(Am J Nephrol 2013,37:239)的一项系统综述和荟萃分析表明,活性Vit D及其类似物治疗与降低CKD患者,尤其是伴有继发性SHPT患者的死亡率有关。

指导强调:对于CKD 3~5 期非透析患者,在积极控制可调节因素的基础上,如果iPTH 进行性升高并持续高于正常值上限,建议使用活性Vit D及其类似物治疗;对于CKD 5D 期患者,如果iPTH 水平升高超过目标值,建议使用活性Vit D及其类似物治疗。如果iPTH 在目标范围内快速增加或者降低,应开始或调整活性Vit D 治疗,以避免iPTH 超出目标范围。CKD 3~5 期非透析患者,建议首次使用活性Vit D 及其类似物时从小剂量开始;CKD 5D 期患者,在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者,建议开始使用小剂量活性VitD及其类似物,如果iPTH超过目标值上限,建议可间断使用较大剂量的活性Vit D 及其类似物治疗。建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性Vit D及其类似物进行剂量调整。

目前,口服骨化三醇是治疗慢性肾脏疾病合并继发性SHPT的优选。

从机制到临床:活性VitD及其类似物的应用

上海交通大学医学院附属仁济医院 倪兆慧

活性Vit D不仅有利于SHPT 相关骨病的治疗,也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。各指南均明确将骨化三醇等活性Vit D作为降低PTH的治疗药物。药代动力学研究表明,骨化三醇口服吸收快,达峰时间和半衰期(t1/2)均为3~6小时,单次口服剂量可持续药理活性3~5日。

活性Vit D及其类似物的作用机制为下调基因转录、减少PTH mRNA 的生成,最后实现对甲状旁腺细胞增生的抑制。

维持骨代谢 一项纳入30例透析前慢性肾衰患者的随机、双盲临床研究表明,低剂量骨化三醇在血钙水平得到有效控制的前提下,可维持甚至逆转此类患者的骨代谢(J Clin Endocrinol Metab 1988,5:929)。

降低非透析CKD患者死亡风险 有研究纳入了1418 例伴有SHPT 的CKD3~4期非透析患者,按照前期是否使用骨化三醇分组,中位随访期为1.8年。研究结果表明,口服骨化三醇可使患者死亡风险降低26%[95%可信区间(CI):5%~42%,P=0.016],患者死亡或进入透析治疗风险降低20%(95% CI:1%~35%,P=0.038)(图1)(JASN 2008,19:1613)。

骨化三醇可有效降低伴有继发性SHPT透析患者的PTH水平 有研究显示,口服骨化三醇联合碳酸钙可有效降低合并SHPT尿毒症透析患者iPTH水平,且不引起高血钙,说明二者联用可有效控制终末期肾病患者的继发性SHPT症状。其作用机制可能是活性VitD直接作用于甲状旁腺或胃肠道,对患者的钙稳态进行 全面调节(Kidney Int 1988,34:840)。

另有研究证实,对于不能耐受每天大剂量骨化三醇治疗的合并继发性SHPT透析患者,口服骨化三醇冲击疗法可有效降低PTH 水平(Nephron1991,57:23)。

骨化三醇在中国血液透析患者中的经验 多项在中国透析患者中进行的临床研究证实,骨化三醇具有降低患者iPTH 水平、缩小甲状旁腺组织等作用,且治疗过程中无持续性高血钙发生(表1)。

骨化三醇与帕立骨化醇用于继发性SHPT透析患者的有效性、安全性对比 今年发表的一项多中心、开放标签、平行对照临床研究纳入了66 例透析患者,对比了骨化三醇与帕立骨化醇的疗效和安全性。结果表明,骨化三醇组和帕立骨化醇组患者各指标之间均无显著差别,骨化三醇和帕立骨化醇分别最多降低患者iPTH 水平83.7% 和77.1% (Nephrology 2013,18:200)。

骨化三醇更具药物经济学优势 在用于SHPT治疗的药物中,骨化三醇的日均价格明显低于帕立骨化醇。

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