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NEJM:“肥胖悖论”相关研究引发的讨论

2014年1月15日Tobias博士等发表于NEJM上的一篇研究报告显示,非吸烟人群中,BMI与2型糖尿病患者全因死亡率呈线性相关,但在吸烟人群中,BMI与全因死亡率呈“J”型相关,这对“肥胖悖论”构成了挑战。之后,多位学者纷纷致信NEJM杂志编辑部,发表各自对该项研究的看法,而该项研究的主要作者Tobias等也做出了相应回复。下面是这篇通讯稿的全文。

Mutsert等在信中写道:Tobias等研究未发现肥胖2型糖尿病患者死亡率较正常体重同类患者降低。“肥胖悖论”已有报道,特别是在生存期短的患者中,然而,本质上肥胖是长期死亡率升高的危险因素。

我们早期的结果显示,短期随访和高龄慢性疾病人群是这类研究的主要局限性:在短期内,高体重指数(BMI)与肾终末期疾病患者死亡率升高无关,然而它也与年龄相同的普通人群死亡率升高无关。而且,不同病因和并存疾病阻碍高BMI患者与低BMI患者合理的比较。

由于这些局限性的存在,不可能将这些观察结果转化为因果解释,例如,建议患者增加体重以降低死亡率。Tobias等的研究发现是一个及时的提醒,在研究数据可解释为因果关系之前,需要考虑多种偏倚。

Lavie等在信中写道尽管Carnethon等发现肥胖2型糖尿病患者预后比正常体重的患者好,但是Tobias及其同事没有发现“肥胖悖论”的现象。他们解释,此前的研究受短期随访、死亡人数少、缺乏吸烟或未诊断疾病数据的限制。但是,我们关心的是,上述提到的研究都不能解释健康在其中的影响,特别是因为肥胖但健康的2型糖尿病患者预后比偏瘦和不健康的人好。我们发现健康改变肥胖与2型糖尿病前期、冠心病和心脏衰竭预后的关系。

虽然在Tobias等的研究中,与正常体重参与者比较,超重或轻微肥胖参与者体力活动下降了大约25%,中等肥胖参与者下降大约50%,但是在他们的多变量模型分析中没有校正体力活动,我们感到奇怪。我们很想知道是否任何人都可以充分调整如此大的差异,这有点似于他们对吸烟的重视。我们怀疑,在2型糖尿病和低体力活动或健康的参与者中,“肥胖悖论”现象会出现。

Logue等在信中写道:Tobias及其同事报道,BMI与2型糖尿病患者全因死亡率呈“J”型相关,这与其它研究所观察到的线性相关不大相同,这其中也包括我们的一项大型、以普通人群为基础的研究。我们的分析排除了吸烟者,经心血管危险因素校正和排除5年内死亡病例后,结果没有明显改变,并且我们有医生报道的体重和糖尿病诊断这些优势。

这种矛盾的结果部分反映出研究的时间。我们的数据主要来自2000年以后的研究,而Tobias等的数据源自20世纪70年代。从那以后,不仅体重指数大大升高,糖尿病治疗手段和糖尿病患者的预期寿命也得到了改善和提高,这与该研究的BMI分类范围不太相称。我们建议,要消除这种差异,仍需要使用当前普通人群数据进行的研究。生活方式干预研究可能会更好,但是考虑到糖尿病死亡率下降,这可能难以进行。

Dixon等在信中写道:Tobias等对BMI和死亡率的分析与最近的“肥胖悖论”研究(超重有益于降低2型糖尿病死亡率)结果相悖。不过所有这些研究都有各自的缺点。肥胖悖论的想法起源于生物学上一个不太可能的概念,即人类在整个生命周期中有一个恒定的、最佳体重范围,不受年龄、性别、种族或健康状态的影响。

 多个研究报道一致表明,老龄化和越来越多的慢性疾病的特点是营养障碍、肌肉减少症、躯体功能受损和虚弱,体重曲线在“超重”或“1级肥胖”范围内时死亡率最低。此外,无脂肪或脂肪储备不能用体重或BMI来测量,可自我调节,这提供了一定的弹性。因此,与实现正常体重的生活方式干预比较,超重和1级肥胖老年患者可从重点关注营养质量、体力活动、健康和功能维持的生活方式干预项目中受益更多。

针对上述问题,作者做了如下回复:

我们同意Mutsert等的观点,短期随访和对老龄患者的研究特别易于引起反向因果关系偏倚,这种情况部分是由于潜在疾病的影响。

Lavie等提出,在我们的分析中健康有潜在的干扰。但是,校正体力活动后并没有明显地改变结果。事实上,在我们的多变量模型中,是纳入了体力活动作为变量的。但在表格和图表所列出的变量中,我们无意删除了体力活动。更深入的分析显示,BMI和死亡率间的相关性在高水平体力活动和低水平体力活动人群中是相似的。

在之前的研究中,我们发现BMI和体力活动与死亡风险独立相关。在有氧运动中心纵向研究中,BMI是降低心肺适能最重要的可变危险因素,肥胖能够抵消体力活动对健康的益处。而且,通过生活方式干预减肥对于改善身体健康是非常有效的。

回复Logue等:尽管我们的护士健康研究和医务人员健康随访研究对象分别在1976年和1986年登记,但是分析时所纳入的糖尿病病例一直持续到2010年1月1日。因此,我们的队列仍反映了当前的糖尿病人群。

由于体重在很大程度上受疾病严重程度和治疗方法的影响,在糖尿病诊断之前和诊断时使用BMI是很重要的。正如我们和其他人的数据所显示的,糖尿病患者体重减少较常见,甚至是在诊断前不久。因此,使用诊断后的体重增加了反向因果关系偏倚的可能性。

Dixon和Kral指出,通过代谢储备,超重和肥胖能够预防老年人过早死亡,尽管这种假设仍有待测定。但是,在糖尿病诊断时年龄≥65岁的老年人中,我们发现超重和肥胖患者没有生存优势。由于肌肉减少症相关的肌肉质量减少差异和虚弱,在老年人中,BMI不像在年轻人中一样,是一个有效的测定体脂过多的指标。将来涉及老年人的研究应当特别注意方法学方面的内容,尤其是慢性疾病导致的体重减少,同时也应当纳入体脂分布指标如腰围。


参考文献:


BMI and mortality among adults with incident type 2 diabetes.

【译】与发生2型糖尿病的成年人之间的BMI与死亡率。

PMID: [PubMed - in process] 引用
FULLJOURNALNAME:The New England journal of medicine
PUBDATE:2014 Apr 3;370(14):1362.
PUBTYPE:Comment Letter
AUTHORS:Logue J,Wild S,Sattar N

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