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NEJM:如何应对流感大流行—2009年甲流的经验与教训

大量的病毒可能形成大流行。例如,由冠状病毒引发的严重急性呼吸道综合征(SARS),它最早于2002年11月出现在中国南方,随后在26个国家共造成8096例感染,774例死亡。由于积极隔离和防疫措施,到2003年7月该病毒才得到控制。

从持久性,可变性,潜在疾病的严重程度和传播速度等角度讲,几乎没有病毒是流感病毒的对手。流感病毒可以在许多物种流行,包括人类、鸟类和猪,每年在世界多个地区持续的传播,偶尔可引起全世界大流行。

应世卫组织邀请,Fineberg教授综述了各国应对流感大流行的经验,特别是2005的国际卫生条例(IHR)和世界卫生组织(WHO)的功能。由于这是2005年国际卫生条例第一次接受卫生公共事件的测试,在应对一系列爆发和随后的疫情不可避免地会出现一些不足。该综述发表在2014年4月的《新英格兰医学》(NEJM)杂志上。现将内容编译如下。

概述

除病毒的传播能力外外,流感病毒引起疾病的严重程度仍然是未知的。最坏的情况下,流感大流行可能是灾难性的。如 1918-1919年流感全球大流行,全球估计感染了5亿人,夺走了5000万到1亿人的生命。南北半球暴发的典型季节性流感会导致多达500万例严重疾病,50万人死亡。

在过去的十年里,偶发的人感染A型禽流感病毒引起了严重的临床疾病和死亡病例。这些病毒包括于1997年第一次检测到的H5N1病毒,2013首次报道的H7N9和H10N8病毒。这种散发病例可能是一个大流行的警报。但这可能性很难判断,因为流感病毒人畜共患的历史可能已经存在很多年,但并没有引起大流行。

最近的全球大流行是由甲型流感(H1N1)病毒引起。该病毒于2009年在北美首次发现(A型H1N1流感病毒pdm09)。这一事件第一次激活了2005年修订,2007开始生效的国际卫生条例(IHR)。

2005年国际卫生条例的修订是基于2003年SARS爆发的经验。该条例界定个别国家的责任和世界卫生组织( WHO)在管理国际关注的突发公共卫生事件中的领导作用。

2009年H1N1流感大流行是范围,持续时间和效果都不确定的突发公共卫生事件。新近实施的IHR在这一公共卫生事件的处理上显示出大量的优势,但同时也暴露了一些不足和缺陷,包括在全球,国家和地方处理公共卫生事件能力的不足;科学知识的局限性;在不确定的条件下决策的困难;国际合作的复杂形式;专家,决策者和公众之间的沟通情况都存在不足。

虽然有许多方面表现得比较出色,如能及时识别病原体,开发敏感和特异的诊断方法,创建公共卫生官员的互动网络等。但WHO对这次事件的总结,是不让人放心:“世界还未准备好去应对严重的流感大流行,或其他任何类似的全球性,持续威胁公众健康的紧急情况。

在这篇文章中,作者注重从2009年H1N1流感大流行时的全球反应中吸取经验教训。文章最后提出了如何逐步提高全球应对未来大流行的能力。

2009年H1N1大流行的过程

2009年2月和3月墨西哥出现第一个实验室确诊的甲型H1N1流感病例。四月中旬,在加利福尼亚州出现实验室确诊的病例。到四月底,美国各州和各大洲国家,包括加拿大,西班牙,英国,新西兰,以色列,和德国报道大量病例。

4月25日,根据2005年国际卫生条例,世卫组织宣布甲型H1N1流感为国际关注的突发公共卫生事件,并召开紧急委员会。世卫组织还建立了专用内部小组,协调应对不断扩大的疫情。截至2009年6月9日,共有73个国家报告了超过26,000实验室确诊病例。

图 H1N1流感病毒的流行情况。


上图为截止2009年4月的全球发病情况。下图为截止2010年7月的全球发病情况。颜色越深表明感染人数越多。

世界卫生组织于6月11日宣布甲型H1N1流感病毒满足公共卫生事件6级标准——也就是说,这是一个大流行。在2010年8月,几乎所有国家都报告了实验室确诊病例。

墨西哥首先爆发的疫情是惊人的。 一项关于899例住院患者的观察性研究显示,其中58(6.5%)例成为重症者, 41%死亡。在大流行期间,儿童,年轻人和孕妇的死亡率较典型的流感要高得多,这与世界上其他地区的严重程度不同。

H1N1流感相关的全球死亡总人数(估计范围为12万到20万)与普通季节性流感(10万到39万)类似。然而,由于儿童和年轻人的高死亡率,H1N1对劳动力的影响要高于普通季节性流感。

2005国际卫生条例(IHR)

一些2005年国际卫生条例中的规定有助于指导2009年H1N1流感大流行的处理。例如, 2005年国际卫生条例建立了全面的监测,预警系统。在其成员国推广技术合作和物流支持。通过在各成员国建立联络点,各个国家和世卫组织之间的沟通得到了加强。这些联络点负责快速收集和传播新出现疫情的数据和指南。

在之前条例中的静态和可能过时的疾病名单将被更灵活的流程图和决策工具替换。这确保了公共卫生事件的动态性。2005年IHR第一次要求成员国实施单方面的国际贸易和交通干预措施。他们还为这些措施提供了一个公共卫生学依据和科学理由。

最重要的是,2005年国际卫生条例规定了世卫组织有权发布国际关注的公共卫生突发事件,并领导全球抗击突发事件。

尽管这些功能是积极的,但很多成员国不具备IHR中提到的能力。194个成员国中有128个(66%)国家提交了关于2011年进展的报告。只有58%的成员国报告了他们将提升核心能力的国家计划。只有10%声称已完全具备IHR所要求的能力。

国际卫生条例未能形成病毒和疫苗共享的基础。但这已在流感大流行的框架中得到了部分改善。这要求会员国鼓励疫苗生产商将生产的大流行疫苗,捐赠或打折出售给发展中国家。

国际卫生条例的一个明显缺陷是它缺乏强制执行能力。例如,如果一个国家无法限制贸易或旅行,2005年的国际卫生条例中没有提到经济处罚或惩罚性贸易制裁。

世界卫生组织

成果

世卫组织是领导和协调应对流感大流行不可缺少的全球资源。在2009年H1N1流感大流行,世卫组织有许多显着的成就。该组织为各个国家应对流感提供指导,这发生在北美疫情爆发的第一时间。世卫组织还帮助各国发展响应IHR的核心能力。世卫组织全球流感监测网络可以及时检测和监控流感大流行。

在2005IHR激活后的48小时里,世卫组织紧急召开了专家委员会的第一次会议,确认了流感大流行的状态。在WHO宣布国际关注的突发公共卫生事件的32天后,研究人员研发了第一批候选的重配疫苗。在几个星期内,WHO提供了疫苗的种子株和控制试剂。

世卫组织的专家战略咨询小组建议对目标人群进行早期免疫。在世卫组织及时向受影响的国家提供有价值的援助,将超过300万疗程的抗病毒药物有效地分配给72个国家。

缺陷

虽然世卫组织取得了大量的成就,但同时面临着系统性的困难,还提出了一些错误的判断。虽然世卫组织是唯一合法的有权领导全球应对流感大流行的机构,

但它也面临着一些结构性的障碍。首先,世卫组织是世界健康的发声器,同时为成员国服务,这些成员国决定了该组织的整体方案和预算。国家利益可能与该组织的宗旨发生冲突。WHO的宗旨是公平地保护每个人在这个星球上的健康。

第二,世卫组织的预算与其职责范围是不相称的。只有约四分之一的预算来自会员国状态评估,其余依赖于各国具体项目的支持和赞助。这些预算和人员的管理受联合国约束,不具有灵活性。

第三,WHO可以响应局部,短期紧急情况,如调查撒哈拉以南非洲地区爆发的出血热,或管理多年,稳定疾病控制方案。但不能处理好那种需要全球响应的流感大流行。

最后,世卫组织区域办事处是自主的,由该地区的成员国负责本区域主任的选举,预算和计划。虽然这个系统允许因地制宜,但会限制世卫组织在指导全球卫生应急响应时的能力。

大流行定义的缺陷

表 目前世卫组织流感大流行警戒级别的定义和应采取的主要措施

警戒级别

大流行的可能性

定义

疫情所在国应采取的主要措施

非疫情所在国应采取的主要措施

1

不确定

没有报告在动物中流行的此类病毒导致人类感染。

应对流感大流行能力发展和应对措施的制定,并有机整合入国家应对突发事件的准备和预案中。

与疫情所在国应采取的主要措施相同

2

不确定

已知家养或野生动物中流行的动物流感病毒导致了人类感染

同第1级

同第1级

3

不确定

动物或人类—动物流感重组病毒在人群中造成了零星病例或小规模传染,但并未造成足以维持社区层面暴发的人际传播。

同第1级

同第1级

4

中度到高度可能

确认动物或人—动物流感重组病毒的人际传播已能够导致“社区层面暴发”。

快速遏制

为大流行响应做好准备

5

高度可能到确定

病毒的人际传播发生在一个世卫组织区域的至少两个国家中。

大流行响应:每个国家根据各自的应急预案进行行动

为大流行紧急响应做好准备

6

大流感状态

大流行阶段,其特点是除了第5级确定的标准外,在世卫组织一不同区域至少其他一个国家发生了社区层面的暴发。

同第五级

同第五级

 

2009年之前,公共卫生当局把重点放在H5N1禽流感的威胁,因H5N1流感在人类中的死亡率超过50%。因此,一个新兴导致许多人死亡流感病毒的预计,促进了世界卫生组织应对H1N1流感大流行的准备。大流行取决于病毒的毒力,传播能力和人群易感性,还取决于不同的年龄和流感病毒感染史有关。

虽然灾难流行病可能依赖于一个新的抗原型流感病毒的出现,但它并不是说每一个新出现的甲型流感病毒会产生一种特别严重的流感。例如,在30年代中期和70年代中期之间的40年里,美国流感死亡率最高的 5年为1937年,1943年,1953年,1957年和1960年。

但在这些年中,只有1957年和是新抗原型(H2N2)。1968年是H3N2出现的年份,流感的死亡率甚至排不上前五。

由于新发流感大流行的评价标准完全基于病毒的传播能力,而不是所致疾病的严重程度。这导致了公众误解了WHO关于流感大流行的定义。世卫组织缺乏一个一致的,可衡量和易于理解的关于病毒大流行严重程度的定义。这种情形是有问题的。因为应对大流行的措施同时依赖于病毒的传播能力和所致疾病严重程度。

此外,基于传播能力的疾病分段定义适合于规划,但不太适合实际管理。

其他不足

世界卫生组织要求每周汇报一次数据对一些国家来说负担过重,特别是那些流行病学和实验室能力有限的国家。随着疫情的进展,各国提交的数据并不一定会得到分析和使用。除专注于实验室确诊病例之外,基于症状监测,选择性和系统性病毒学测试的综合监视模式更能说明问题。

在一些国家,如英国,公共卫生官员每周总结国内流感传播和严重程度的数据,同时关注全球流感动态。这方法值得其他国家以及WHO学习。

当世卫组织召集了一个专家小组,通常需要1 到2天的协商。直到得出结论,专家们的身份才会公开。同样,世界卫生组织对这次紧急委员会的身份进行保密。虽然这是为了屏蔽受商业或政治方面的影响,但也激起关于紧急委员会成员与相关产业潜在联系的猜疑。这种保密的做法可能适用于1天的协商,但明显不适用于长达几个月的咨询。

针对以上的这些批评,世卫组织无法有效地作出回应。例如,世卫组织宣布疫情进入第六阶段是一种错判,因为这种行动将引发大量疫苗的订单。世卫组织很难打消这种怀疑。尽管,事实上,第6阶段的宣布已经推迟了,疫情已经蔓延到多个国家和地区了。

世界卫生组织还采取了一些错误的措施,包括在决定将流感大流行从4级上升到5级时,WHO只咨询了部分紧急委员会的成员。在整个大流行期间,世卫组织内多个技术单位所产生了的大量无法管理的文件,缺乏一个总体来统一发表及时的技术指南。

此外,在宣布流感大流行6级后,WHO选择了中断例行新闻发布会,减少了与媒体的积极主动沟通。

在流感大流行中WHO最严重的缺陷是未能及时分配流感疫苗。最终,7800万剂疫苗,被送往77个国家。但他们其实可以做的更好。首先这反映了全球疫苗生产能力的缺陷。但也不可否认有分配的问题。

一些富裕的国家和他们的制造商愿意捐赠疫苗。但他们最担心的是制造商与接受国之间复杂的谈判。还有接受国缺乏运输,存储和管理疫苗的能力。一些疫苗接受国认为WHO没有向他们仔细的讲解有关协议。

展望未来

虽然WHO存在这些结构性缺陷和操作上的不足之处,2009年甲型H1N1流感大流行并没有因此变得更严重。基于这次疫情的分析,检讨委员向世卫组织和成员国提出了15项建议。该报告和建议在2011年5月举行的第64届世界卫生成员国大会上得到通过。相关的WHO部门将这些建议合并到他们的工作计划中。

表 鉴于2009 年甲型H1N1 大流行性流感,对《国际卫生条例(2005)》的15点建议

1、加快实施《国际卫生条例》要求的核心能力。

2、加强世卫组织事件信息网站。

3、增强以证据为基础的国际旅行和贸易决定。

4、确保所有《国际卫生条例》国家归口单位必要的权威和资源。

5、加强世卫组织作出持续反应的内部能力。

6、改进突发事件委员会的任命惯例。

7、修订大流行防范指南。

8、制定和运用评估严重程度的措施。

9、优化对指导文件的管理。

10、制定和实施战略性的全组织范围沟通政策。

11、鼓励事先缔结疫苗分发和提供协定。

12、建立更广泛的全球公共卫生预备队伍。

13、创建突发公共卫生事件应急基金。

14、在共享病毒以及获得疫苗和其它利益方面达成一致。

15、开展综合性流感研究和评价规划。

除了体制,政治和管理困难,防备大流行最根本的限制是科学认识和技术的能力。也许是因为上世纪只出现三四次流感大流行,每年的季节性流感都得到了完美的预测。通过反向操作,研究人员可以设计出更容易在哺乳动物中传播的禽源性病毒。这有助于预测流感大流行的病毒,但也具有潜在的危险性。

在今天,没有人知道流感病毒会将人类健康威胁到什么程度。唯一的办法,就是加深对病毒生物学和流行病学的研究。在许多国家,疾病检测,监测和实验室能力正在改善。基于网页的现场报告分析和基于网页的搜索模式可以得到有价值的情报,

除了出众的监测,病毒疫苗的共享协议,全球需要更好的抗病毒药物和更有效的流感疫苗,更大的产能和更快的吞吐量。一个全面的评估表明当前流感疫苗的效力低于预计值,尤其是老年人。传统的疫苗生产方法,依赖于鸡蛋的培养,这使疫苗的生产往往慢于第一波流感大流行。在总体上,每年的流感疫苗的产量只能覆盖不到全球人口的三分之一。

在2013年初,美国食品和药物管理局批准了第一个通过使用重组技术生产的三价流感疫苗。其他的生产方法正在积极的研究和开发中。至少有四个低收入国家已经有自己的流感疫苗生产设施。最重要的是,如果能研究出一种通用(非菌株特异性),长效,安全,有效的疫苗可以有效地长期预防流感。

在此期间,流感暴发和流行将继续挑战决策者和公共卫生领导人做出正确的决策,将挑战国家主管部门和世卫组织更有效地运作。计划往往赶不上变化。通过不断完善各种协议,储备公共卫生专家和金融信贷,以及达成国际卫生条例的要求,我们才能从容的面对下一次流感流行。

信源地址:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208802


参考文献:


Pandemic preparedness and response--lessons from the H1N1 influenza of 2009.

【译】流感大流行的防备和应对——从2009 H1N1流感的经验教训。

PMID: [PubMed - in process] 引用
FULLJOURNALNAME:The New England journal of medicine
PUBDATE:2014 Apr 3;370(14):1335-42.
PUBTYPE:Journal Article
AUTHORS:Fineberg HV

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