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血压早期达标助力CKD患者心肾获益

为加强国际学术合作,提高我国慢性肾脏病(CKD)患者的血压管理水平,6月15日,美国肾脏基金会和中国医师协会肾脏内科医师分会携手举办的2014NKF中国行暨“早期达标”论坛在重庆成功举办。中山大学附属第一医院余学清教授、北京大学第一医院赵明辉教授共同担任大会主席。


2014年NKF春季临床会议学术委员会主席、美国犹他大学阿尔弗雷德?张(AlfredK.Cheung)教授通过视频连线和余学清教授一起对今年NKF春季临床会议精华分别进行了总结回顾和点评;NKF候任主席、宾夕法尼亚大学医学院伯恩斯(JeffreyS.Berns)教授结合最新指南在线介绍了CKD患者的高血压管理策略;NKF肾脏病预后质量倡议(KDOQI)工作组主席罗科(MichaelV.Rocco)教授亲临现场,对血液透析患者的高血压管理发表了自己的看法。


新疆医科大学第一附属医院刘健教授、湖北省人民医院丁国华教授、西安交通大学医学院第一附属医院尹爱萍教授、第三军医大学大坪医院何娅妮教授和上海交通大学医学院附属仁济医院倪兆慧教授出席会议并围绕CKD患者的血压早期达标问题进行了学术报告及专题讨论。

    

CKD患者血压管理的重要性

    

Cheung教授与大家分享了2014NKF春季会议中的部分精彩内容。他提到,南加州大学马斯利(Massry)教授认为,CKD患者的血管性疾病应受到格外重视,对血压、血糖等心血管风险因素进行长期管理能够给CKD患者带来远期心脑获益。

    

Berns教授指出,大量临床研究证实,将CKD患者的血压严格控制在<140/90mmHg能够改善预后结局、降低终末期肾病或死亡风险,虽然也有专家主张对CKD患者的血压控制应该更为严格,但目前的证据尚不充分。

   

Rocco教授指出,据估算,长期进行血液透析患者的高血压患病率约为70%~90%。有数据显示,中国血液透析患者的高血压患病率为86.3%。已有多项研究证实,透析患者的血压水平与预后结局密切相关,而对此类患者进行积极的血压管理可以显著降低心血管事件及全因死亡风险。另有数据显示,早期实现血压达标可以延缓肾脏疾病的进展。

    

药物治疗无疑是血压管理的重要手段,在中国,超过半数(50.4%)的高血压患者使用单药治疗,其中钙通道阻滞剂(CCB)的应用最为广泛(61.0%)。对于合并CKD的高血压患者而言,饮食和透析液钠限制、控制体重、增加透析频率等非药物治疗手段可能有助于改善血压控制。

    

早期达标:CKD患者的血压管理新策略

    

加强CKD患者的血压管理迫在眉睫高血压是CKD的主要病因,也是推动CKD进展的主要因素。有调查结果显示,心脑血管疾病在我国透析患者死亡原因中列居首位。2010年版中国高血压防治指南指出,合并肾病的高血压患者属于心血管疾病极高危人群。

    

2012年的调查数据显示,我国CKD患病率为10.8%,患者总人数约1.2亿。2013年公布的最新调查数据显示,我国CKD患者高血压患病率高达67.3%,其中将血压控制在140/90mmHg以下的患者比例仅为33.1%。可见,加强CKD患者血压管理势在必行。

    

降压治疗的获益主要来自降压本身2014美国成人高血压治疗指南(“JNC8”)指出:降压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值;2013欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压管理指南指出:降压药物带来的获益主要是血压降低本身,降压外的特殊获益只占很少的比重,上述两大国际指南一致强调了血压达标在降压治疗中的核心地位。

    

已有大量研究证实,严格的血压控制能够为CKD患者带来获益,其中包括保护肾脏、延缓疾病进展及降低心血管事件发生风险等。

    

血压早期达标使患者获益更多多项临床研究及荟萃分析结果显示,血压早期达标可为高血压患者带来更多获益。高血压导致的血管损伤是产生器官损害的重要原因,而血压早期达标可尽早阻断高血压与血管损伤间的恶性循环,从而延缓血管损伤的进展,进一步减少心血管事件的发生。此外,血压早期达标会对患者产生积极的心理影响,从而可提高患者的降压治疗依从性。

    

在血压达标时间方面,国际最新指南也给出了推荐意见。“JNC8”指南推荐:若治疗一个月内血压不能达标,应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药;同年,由美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国疾病预防与控制中心(CDC)联合公布的有效血压控制科学声明则指出:对2、3级高血压患者推荐在2~4周评估血压是否达标,若不达标则需调整治疗方案。

    

结合国际指南看CCB在CKD患者中的应用

    

CCB在CKD患者降压治疗中的地位逐步提升随着降压治疗的不断发展,美国、欧洲及中国相关指南在CKD患者降压治疗方面对CCB的推荐日益积极。2010年版中国高血压防治指南指出,肾功能显著受损,如血肌酐水平>3mg/dl或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿,此时宜首先用二氢吡啶类CCB。


2012年美国KDIGO发布的CKD患者血压管理指南中指出:CCB在CKD患者的降压治疗中有重要价值;CCB不会在体内蓄积,应用安全。2013年ESH/ESC高血压管理指南指出:CCB无绝对禁忌证,使用安全。

    

实现血压早期达标,硝苯地平控释片优势凸显多项研究结果证实,长效DHB-CCB活性药物浓度不受透析影响,合理应用可使CKD患者在血压控制、肾脏保护、血管保护以及事件减少等方面获益。

    


图1硝苯地平控释片单药治疗可使1、2级高血压患者在治疗4周时实现血压达标


 图2TALENT研究显示,硝苯地平控释片与替米沙坦起始联合治疗可使高危高血压患者治疗2周时实现诊室血压达标


在实现血压早期达标方面,长效DHB-CCB同样具有优势。2002年发表的一项纳入91例原发性高血压患者的随机、双盲临床研究结果显示,硝苯地平控释片可使1、2级高血压患者在治疗4周时实现血压达标(图1)。


对于高危患者来说,尽早实现血压达标无疑能够降低心血管事件风险。TALENT研究纳入未经治疗的原发性高血压或经单药/联合治疗血压未得到满意控制(SBP>135mmHg)的高危高血压患者(合并2型糖尿病或靶器官损害),该研究结果显示,硝苯地平控释片与替米沙坦起始联合治疗组2周诊室血压即达标(图2)。    


本次会议向国内肾脏病临床医生传递了有关CKD患者血压管理的前沿信息,强调了严格控制血压对CKD患者的重要意义。多项国际权威指南认为,降压带来的获益主要是血压降低本身,而血压早期达标给患者带来的获益更大。CCB是适用于中国高血压人群的降压药,其中硝苯地平控释片在实现血压早期达标方面具有优势,是CKD患者优化治疗的选择。




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