亚特兰大——美国肾病学会主办的2013年肾脏周会议上公布的VA NEPHRON-D研究结果显示，在糖尿病性肾病患者中，联用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂与高钾血症和急性肾损伤风险增加相关。该研究因这些安全问题被提前停止。

这项随机对照研究由匹兹堡大学医学、流行病学、临床与转化科学教授Linda F. Fried医生及其同事进行，入组1,448例合并2型糖尿病和中度糖尿病性肾病的患者：尿白蛋白/肌酐比值≥300，估计肾小球滤过率(eGFR)为30.0~89.9 mL/min/ 1.73 m2或体表面积。复合主要终点包括首次出现eGFR改变、晚期肾病(ESRD)或死亡。eGFR改变定义为eGFR降低≥30 mL/min/1.73 m2(如果初始eGFR≥60 mL/min/1.73 m2)或降低≥50%(如果初始eGFR＜60 mL/min/1.73 m2)。

这些患者接受至少30天的血管紧张素受体阻滞剂(ARB)氯沙坦100 mg每日1次治疗，此为糖尿病患者的标准治疗方案。此为，患者还随机接受血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂赖诺普利或安慰剂10~40 mg每日1次治疗。

在截至研究停止的中位随访2.2年时，联合治疗组和安慰剂组分别有152例患者和132例患者(21% vs. 18.2%)出现复合主要终点事件[联合治疗组风险比(HR) 0.88]。组间差异无统计学显著性。

虽然联合治疗组观察到早期获益趋势，但该趋势随时间推移而降低，因此两组在首次出现eGFR降低或ESRD这一次要肾脏终点方面无显著差异(HR 0.78)。此外，两组在死亡这一安全终点方面无差异(死亡HR 1.04)。两组的心血管事件发生率也相似。

然而，联合治疗组的高钾血症风险是安慰剂组的2倍以上(6.3 vs. 2.6起事件/100 人-年)，急性肾损伤风险是安慰剂组的近2倍(12.2 vs. 6.7起事件/100 人-年)。每随访100人1年，联合治疗组的入院例数就增加17例，获益-风险比不支持联合治疗，因为不安全。

该研究结果也同时发表于《新英格兰医学杂志》(2013 Nov. 9 [doi10.1056/NEJMoa1303154])。

VA-Nephron-D研究获美国退伍军人事务部研究和发展办公室的合作研究项目支持。研究药物由默克公司的研究者发起研究项目提供。Fried医生曾作为一项研究的现场研究者从Reata制药公司获得支持。其他作者从默克、赛诺菲安万特、Complex和/或CytoPherx公司获得演讲费或顾问费。

随刊述评：研究结果标志着双重RAAS阻断治疗的终结——目前而言

荷兰格罗宁根大学医学中心临床药理科的Dick de Zeeuw医生表示，该研究在现有证据基础上进一步表明，双重肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞治疗不能降低心血管和肾脏发病率，并且实际上可增加风险。

目前而言，如果无法在界定的患者中证实双重RAAS阻滞治疗具有肾脏和心血管保护作用，无法在不增加高钾血症和其他副作用风险的情况下使患者获得预期效果(血压降低和/或蛋白尿减少)的话，那么就不应恢复双重RAAS阻滞治疗的使用。de Zeeuw医生声明是AbbVie、Astellas、阿斯利康等多家公司的顾问或指导委员会主席，这些公司均为其机构支付费用(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 9 [doi:10.1056/NEJMe1312412])。

参考文献：

Effects of dual blockade of the renin angiotensin system in hypertensive type 2 diabetic patients with nephropathy.

【译】高血压病肾素血管紧张素系统的双重封锁的影响 2 型糖尿病患者肾病。

PMID： [PubMed - indexed for MEDLINE] 引用
FULLJOURNALNAME：Clinical nephrology
PUBDATE：2005 Sep;64(3):180-9.
PUBTYPE：Journal Article Randomized Controlled Trial
AUTHORS：Matos JP,de Lourdes Rodrigues M,Ismerim VL,Boasquevisque EM,Genelhu V,Francischetti EA