郭艺芳：强化降糖有“记忆效应”吗？ ADVANCE-ON研究结果公布

作者：河北省人民医院 郭艺芳

于1998年公布的具有里程碑意义的UKPDS研究显示，将糖化血红蛋白水平由8%降至7%可显著降低微血管终点事件（糖尿病肾病与视网膜病变）发生率。而大血管并 发症的发生率虽然呈现下降趋势，但其降低幅度却未达到统计学显著性。

时隔10年之后，在EASD2008年会上公布的UKPDS研究十年延长随访结果再次为强化降糖理念注入一支强心剂。1998年UKPDS主体研究结果结束以后，该研究受试者的继续治疔方案不再受原研究设计的约束，但研究者继续对存活的患者进行了为期十年的维续随访。结果显示，原强化降糖组患者任何糖尿病终点降低 9%（p=0.04），微血管事件减少了 24% （p=0.001），心肌梗死减少15% （p=0.01），全因死亡率降低13% （p=0.007）。(我当时在EASD主会场聆听完该研究报告后，曾于第一时间往国内发回了题为"乱花渐欲迷人眼一一UKPDS研究十年结果分析"的报道）。

据此，研究者认为无论主体试验结束后患者维续接受的的降糖治疔方案如何，研究期间的降糖治疔的获益可能具有"记忆效应"并持续存在。这一结果似乎提示并非强化降糖治疔不能使患者取得大血管获益，而是因为前述研究访观察的时间不够长。

在此后的数年间，UKPDS研究十年延长期随访结果一直被作为强化降糖热衷者的主要理论依据。然而需要指出的是，延长期随访结论固然具有重要价值，但由于在此阶段中从患者监控到数据采集远不如主体研究过程中严谨，因此与随机对照试验的主体研究相比而言，其证据力度要逊色许多。

ADVANCE研究是又一项重要的强化降压与强化降糖试验。该研究初步数据于2008年公布，结果表明强化降糖不能降低2型糖尿病 患者大血管事件发生率。在解读该研究结果时，一些学者以UKPDS延长期随访结果为依据，认为ADVANCE研究之所以未得出阳性结果，主要原因是随访期过短。

在刚结束的第50届欧洲糖尿病协会（EASD2014）年会期间，研究者公布了ADVANCE结束后的6年延长期随访结果 （ADVANCE-ON），其主要终点为全因死亡与主要大血管事件。结果显示，强化降糖组与 标准降糖组患者主要终点事件发生率无显著差异。亦即，ADVANCE研究的延长期灌访结果并未能证实UKPDS延长期随访中所显示出的强化降糖的“记忆效应”。不仅如此，两组患者中肾脏性死亡与严重视网膜并发症亦未呈现明显差异。相比之下，降压治疔却显示出了"记忆效应"，强化降压组患者呈现出了持久的获益。（该研究全文于2014年9月19日发表于The New England journal of medicine 2014 Sep 19;)。

对于确诊2型糖尿病的患者，积极适度的降糖治疔不仅重要、而且必要，降糖治疔可以有效减少急性高血糖事件以及部分微血管事件并发症的发生。然而，目前并无证据表明强化降糖可以减少大血管并发症，所谓的强化降糖的"记忆效应”只是一种推测而已，不应将此作为倡导强化降糖的证据。

更多精彩见>>2014第50届欧洲糖尿病协会（EASD2014）年会专题