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郭继鸿:宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程(下)

作者:郭继鸿(北京大学人民医院)


链接:郭继鸿:宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程(上)


三、aVR单导联新流程的4步诊断


aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。


1.第一步:QRS波起始为R波


(1)心电图诊断标准:当宽QRS波起始为R波时诊断为室速,否则进入流程的第二步(图9、图10)。




(2)机制与意义:正常时,aVR导联的QRS波多以Q波起始,形成QS、Qr型,其心室除极的主体向量指向左下方(心电轴0°~+90°),少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波。因此,窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时,aVR导联不可能出现起始R波,借此可鉴别室上速和室速。当QRS波初始为R波时,提示其初始除极向量指向右上方,因面对探查电极而形成R波。


除此,从图6还能看出,当aVR导联QRS主波指向右上方时,额面电轴将有50%以上的机会出现无人区电轴,形成两者的重叠。这意味着该室速心电图不仅能存在aVR导联QRS波的起始R波,同时还能存在Ⅰ和aVF导联主波均为S波的无人区电轴(图6B),这两种心电图表现,都提示宽QRS波心动过速的发生机制是室速而不是室上速合并束支阻滞。文献报道,无人区电轴诊断室速的敏感性为54%,特异性95%。


(3)临床评价:应用本标准对482例宽QRS波制是室速而不是室上速合并束支阻滞。文献报道,无人心动过速进行鉴别诊断(370例室速和112例室上速),结果146例存在QRS波的起始R波而诊断室速,其中144例为室速,2例为室上速。结果表明,新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%,特异性为98.2%正确诊断率为98.6%。


2.第二步:QRS波起始r波或q波时限>40ms


(1)心电图诊断标准:当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时,或q波的时限>40ms时诊断为室速,否则进入第三步流程(图11、图12)。




(2)机制与意义:如上所述,aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极,仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时,尽管QRS波时限已增宽,但起始除极向量r波的时限<40ms。相反,当QRS波起始r或q波时限>40ms时,说明该心室的起始除极缓慢,使起始40ms的心室除极速率低,如同汽车(激动)从边远农村的公路起动并缓慢行驶,40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波,这种情况与从特殊传导系统(高速公路)起动并行驶很快的室上速截然相反,后者的起始除极速率快,而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。


(3)临床评价:应用第二步诊断流程检测336例宽QRS波心动过速,符合室速诊断标准者74例,包括65例室速和9例室上速。结果表明,新流程的第二步检出室速的敏感性为28.8%(65/226),特异性为91.8%,正确诊断率为87.8%。


3.第三步:QS波起始部位有顿挫


(1)心电图诊断标准:当aVR导联的QRS波主波为QS型时,其起始部分(QRS波起始到QS波最低点之间)存在顿挫时为室速,否则进入第四步流程(图13、图14)。




(2)机制与意义:本步流程的诊断机制与上述相同,即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型,这种室速常起源于右室,左室下壁(基底部)或间隔基底部(图13),而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型,这就存在两者如何鉴别的问题 一般情况下,室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导,最后到达心室肌细胞,造成中间或最后的电活动变得缓慢,其心室除极的基本模式为先快后慢,在QRS波上也能表现出起始除极速率快,中间或最后除极缓慢 而室速的心室除极模式与上相反,表现为先慢后快,即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导,随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统,这种心室除极的特点在 波上表现为起始部分存在着顿挫,说明 波的除极速率起始缓慢(图13、图14)


(3)临床评价:应用本步流程检测262例宽QRS波心动过速,37例诊断为室速,包括32例室速和5例室上速,结果表明,本步流程诊断室速的敏感性为19.9%,特异性95%,准确诊断率为86.5%。


4.第四步:Vi/Vt值≤1


(1)心电图诊断标准:第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值(QRS波起始40ms的激动速率)≤Vt值(QRS波终末40ms的激动速率)时为阳性,即Vi/Vt值≤1诊断为室速,Vi/Vt值>1诊断为室上速(图8、图15)。



(2)机制与意义:此步流程的基本理念是,室速时心室除极模式为先慢后快,除极始于心室肌细胞,经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果,心室除极前40ms的速率慢而Vi值低,心室除极后40ms的速率快而Vt值高,结果Vi/Vt值≤1。而室上速合并束支阻滞时相反,心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低,结果Vi/Vt值>1而诊断室上速。


(3)临床评价:进入第四步流程时,先要精确确定Vi和Vt点,然后再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波垂直距离的绝对值之和。当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容易(图15A),当为双向波时需将双向波的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是Vi或Vt值的最后结果(图15B)。应用Vi/Vt值标准对225例宽QRS波心动过速检测,结果96例诊断为室上速(84例室上速,12例室速),129例诊断为室速(117例室速和12例室上速)其诊断室速的准确率为89.3%(201/225),敏感性为90.7%,特异性为95%。


【新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用】


除用于宽QRS波心动过速的鉴别诊断外,Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断。


房颤时绝对不整的QRS波中,经常出现宽大畸形的宽QRS波,其可能是室早,短阵室速,也可能是室内差传,连续性室内差传,以及蝉联现象等。与宽QRS波心动过速的鉴别诊断一样,房颤伴宽QRS波发生机制的鉴别也有多种标准,不少标准的特异性差,使鉴别诊断常遇困难。


aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时,流程方法与诊断标准完全相同。以图16为例,aVR导联中出现的单次宽QRS波起始q波的时限>40ms而符合室早的诊断,同时存在的无人区电轴(箭头指示)也支持室早的诊断(图16)。



其他心律伴发的单次或多次宽QRS波,当QRS波前有无p波不能明确时,该宽QRS波的发生机制也能用本流程鉴别。


【aVR新流程的评价】


一、aVR单导联诊断新流程的优势


1.诊断正确率高


在482例宽QRS波心动过速的鉴别诊断中,421例获最终正确诊断,正确诊断率达91.5%,室速诊断的敏感性为96.5%,特异性为75%。aVR单导联四步流程的正确诊断率分别为98.6%、87.7%、86.5%、89.3%。


2.诊断准确率高于Brugada流程


aVR单导联新流程与Vereckei2007年提出的4步流程相比,诊断的准确率无差异,后者诊断准确率为90.7%(437/482),而两者的正确诊断率都明显高于Brugada流程,后者的诊断准确率为85.5%(412/482)。


3.更适合急诊应用


aVR单导联诊断新流程去除了心电图传统鉴别宽QRS波心动过速的所有标准,尤其去除了复杂而难记的室速QRS波图形鉴别法,并创新性采用了新理念下的新方法、新标准(图8、图15、图17)。这使整个诊断流程简明清晰,仅分析aVR单导联的QRS波就能快捷而可靠地判断,使新流程简单、准确、省时,更加适合急诊宽QRS波心动过速的鉴别诊断。



二、aVR单导联诊断新流程尚存的问题


1.流程的盲区


一项大病例组的研究中1例患者(0.2%)宽QRS波心动过速时,aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位,使其不能应用本流程鉴别,属于本流程诊断的盲区。


2.预激性心动过速仍不能鉴别


预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速。从某种意义上说,其心室激动的模式与真正室速几乎无差别,因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。对于新流程也存在同样问题。庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5%而使影响相对减小。


3.Vi/Vt值的局限性


很多因素能影响Vi和Vt值,使二者的比值出现与预测相反的结果。例如:①前间隔心肌梗死合并室上速时,可使起始的r波消失,形成的QS波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速;②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时,当患者发生室上速时其Vi值可能减小;③束支和分支折返性室速,或室速的折返出口靠近希浦系统时,其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位,可使这些室速的Vi值较大,而易误诊为室上速。这些情况也是其他流程鉴别诊断时的难点,尤其无房室分离时,诊断将更困难。


4.误诊分析


一项482例的研宄中,新流程误诊40例,误诊率8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数,约70%,将室上速误为室速者仅30%。


5.样本的组成问题


最早验证新流程的研究中,患者构成的分布有定偏差,例如不伴结构性心脏病而发生室速的患者数量少,而这些患者室速时的QRS波时限比有心肌病变者室速的QRS波更窄,这些病人应用各种诊断流程都容易与室上速相混淆,应用aVR新流程也能遇到同样问题。除此,样本构成的另一问题是预激性心动过速和室上速患者的年龄偏低,女性患者偏多,几乎没有患者有心梗或扩心病病史,这与室速病人的组成有明显不同。


6.有待进一步验证


aVR单导联诊断新流程在宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性、特异性,准确诊断率尚需更多的临床研究进一步验证,以利更广泛的推广。


【结束语】


宽QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点,这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战,同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义。Vereckei近时提出的aVR单导联诊断4步新流程不拘一格,大胆创新,采用了新的鉴别标准,使室速诊断的准确性,阴性预测值都超过了以往流程,使该鉴别诊断更为快捷、简单而准确,把该热点的探讨推向新高潮、新水平,同时也使aVR导联的临床应用价值得到进一步提高。


应当指出,aVR单导联诊断新流程具有简单、省时等明显优势,但并不排斥其他流程在临床的继续应用,当临床及心电图医师熟悉和掌握更多方法与工具时,其处理疑难情况的能力将更强。


还应指出,当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时,则属于不明机制的宽QRS波心动过速。临床处理这种情况时,应当将其做为室速处理,因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更安全。当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时(例如推注异搏定),可能引起严重的低血压或使室速加快,甚至有恶化为室颤的危险。上述宁左勿右的处理原则虽已成为临床医师的共识,但稍有不慎与疏忽,仍能招致严重后果。

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