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急性呼吸窘迫综合征新进展

急性呼吸窘迫综合征的概念较以往的有了新的变化,俯卧位通气、体外膜肺、ARDS的预防和长期结果有哪些新知, 小编带您一起来了解一下吧。


一、概念更新


急性呼吸窘迫综合征的概念已经被修改为急性-弥漫性-炎症肺损伤,导致肺血管通透性增加,肺重量增加,以及充气肺组织减少。这样的定义主要基于可行性,可靠性和有效性。急性肺损伤的定义已经不复存在了,与此同时,根据氧合和PEEP水平ARDS被分为了轻,中,重度。新的定义已经在尸检中加以验证,该研究纳入了352例在死亡时诊断为ARDS的患者,探寻弥漫性肺泡损伤,发现新定义的敏感性和特异性分别为89%和63%,弥漫性肺泡损伤和ARDS的严重程度密切相关。新定义在法国一项纳入10个ICU的多中心研究中没有得到肯定,因为无论是按严重度分层还是P/F比值的基线水平均和28天死亡率没有关系。这项研究的样本量相对不足,而且定义的主要目的也不是预测死亡率。而且那个时间点的P/F比值是诊断ARDS的最佳时间点还存在争议。一项前瞻性、多中心研究指出使用标准的通气设置(PEEP>250pxH2O ,FiO2>0.5)下,24h后的P/F比值和ICU的死亡率密切相关。另外也有研究证实了24h之后的P/F比值要比基线P/F比值更加能够反映ARDS的严重度和预后。


二、俯卧位通气


使用俯卧位通气的原理是提高肺泡通气功能,提高通气血流比值,改善氧合以及预防呼吸机相关肺损伤。在过去的10年,几项临床研究都没有发现俯卧位通气和预后有关,尽管两项meta分析指出在严重ARDS俯卧位通气可以起到该少预后的作用。最近一项大型的RCT研究指出延长使用俯卧位和平卧位相比可以减少重症ARDS(P/F ratio>150 with FiO2 > 0.6)50%的死亡率。最近的两项meta分析也指出俯卧位通气联合小潮气量可以提高生存率,并且延长俯卧位通气时间(每天大于16h)降低死亡率。俯卧位通气和PEEP在减少呼吸机相关肺损伤方面可能存在协同作用。而且俯卧位通气可以减少右心后负荷,并且可以在前负荷容许下增加前负荷,并减少压疮的发生率。


三、体外膜肺(ECMO)


在2009年H1N1之后ECMO的应用逐渐多了起来。另外CESAR研究指出在专门的中心进行ECMO要比传统治疗能改善严重急性呼吸衰竭的生存率和功能恢复。但也有争论指出该研究中的传统治疗组的肺保护通气策略受到了限制。Pham et al 等人前瞻性的研究了和死亡有关的因素,以及在H1N1所导致的ARDS中,使用ECMO对ICU死亡率的影响。经过参数校正之后,发现ECMO时高乳酸水平以及高平台压和死亡率有关,而并不是ECMO之前的平台压。在ECMO是匹配的未使用ECMO的患者中死亡率是没有区别的。筛选可以从ECMO真正获益的患者是非常重要的。Schmidt et al. 提出了PRESERVE评分系统使用8个ECMO之前的变量对严重ARDS的死亡率进行预测。最近对这个评分进行了扩展,使用12个ECMO之前的变量对使用ECMO的呼吸衰竭的患者死亡率进行预测,死亡率为57%。


低血流的体外二氧化碳的清除可以促进超保护通气策略的使用(潮气量<4ml/kg)并且能够减少呼吸机相关肺损伤。一项随机对照研究,将79例ARDS患者随机分配到低潮气量联合动静脉的体外二氧化碳清除或者分配接受ARDSNET策略。结果提示极低潮气量和体外二氧化碳清除联合使用是可行的。两组的呼吸机使用时间没有显著的区别,但一项事后分析指出对于严重低氧的患者(P/F<150)进行干预是有作用的。还需要大型的研究对体外二氧化碳清除进行验证。


四、ARDS的预防


在ICU接受呼吸机治疗的患者,识别ARDS的高危因素,同时及早的采取预防的干预措施是非常重要的。最近的一项潮湿病例对照研究指出,抗生素使用不充分、呼吸机通气量不合适、反流、输血/输液量是ARDS的危险因素。对于ARDS的患者使用肺保护策略是有效的。一项RCT研究比较了在ALI之前使用潮气量10和使用6ml/kg的不同,结果发现后者可以减少ALI的发生率。随后一项meta分析也指出,小潮气量通气可以缩短机械通气时间,对镇静和镇痛没有影响。


五、长期结果


关于ARDS患者长期预后的研究很少,但是很重要。存活者往往在1年后恢复类似正常的呼吸功能,但是在出院后会持续存在一些功能损害,尤其是肌肉的废用和萎缩。Fan et al对ALI的患者进行了2年的前瞻性研究指出,36%的存活者在出院后存在ICU获得性的肌无力。随着时间的延长肌无力的发生率越来越低。在24个月时,仅9%的仍然存在肌无力。因此预防肌无力以及早期的功能锻炼对于ARDS的患者是至关重要的。


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