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[AHA2014]讨论:IMPROVE-IT试验会影响心血管疾病临床实践吗?

2014年美国心脏协会年会上发布的IMPROVE-IT试验毫无悬念地引起了广泛的关注和讨论。IMPROVE-IT试验是否会改变你的临床实践?是否会改变你的观点,LDL越低越好吗?MedPage Today采访了部分临床医生,先来看看他们的观点吧。


一、需要更多数据


Andrew Kotsis:IMPROVE-IT试验确实显示依折麦布联合辛伐他汀能够减少心血管事件。但是,2013年ACC/AHA指南推荐使用高强度他汀进行二级预防(例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)。应该进行一项新的研究来比较依折麦布和高强度他汀的效果。


Marc L. Leavey:依折麦布可以降低LDL是一个很容易观测的结果,但LDL降低是否表明风险降低还是一个问题。如果要解决这一问题,应该比较高剂量他汀与低剂量他汀+依折麦布以及高/低剂量他汀(不加其他降脂药)的差异。肥胖是公认的危险因素,这样的研究中还应考虑饮食和运动的影响。 


William Manard:研究者未能证明(最小)影响是由于LDL-C降低产生的,而主要是试验设计的结果。此外,这是一个二级预防试验,所有受试者均为急性冠脉综合征后患者(post-ACS),因此,依折麦布能否用于一级预防是不确定的。


Amy Crawford-Faucher:该试验的对象是已经发生过心脏事件的患者。还没有令人信服的数据能够表明依折麦布用于冠心病的一级预防存在临床获益(预防首次心梗发生)。


二、对实践的影响


Frank J. Domino:IMPROVE-IT试验不会改变我目前的做法,因为我还没有看到足够的数据显示在他汀的基础上加依折麦布用于心梗后患者出现令人信服的预后改善。该药已经用于临床很多年了,大多数此前发表的数据显示无显著获益。IMPROVE-IT试验显示,依折麦布降低了心梗后患者再发心梗和卒中的风险,但是没有降低全因死亡率和心血管死亡率。在7年中,绝对风险降低了2%,意味着98%的人没有获益。如果我这样像患者解释,我回忆他们是否会同意在治疗方案中再加上另一个药物。


Lorraine Mackstaller:许多心脏病专家认为,大剂量他汀更好。但是,在我的临床实践中我看到了更多的副作用,比如服用大剂量他汀的患者可能出现肌肉症状。然后患者停止使用他汀,这是必要的。


William Manard:初看IMPROVE-IT数据,我觉得它不会影响我的临床实践。预防1例复合终点(7年时的心血管死亡、非致死心梗、非致死卒中)的NNT为56。虽然在统计学上差异显著,但我质疑这种差异的临床意义。


三、有效性争论


Crawford-Faucher:对于极高危患者我会考虑在他汀类药物的基础上处方依折麦布;对于大部分低危患者,在加药之前我更倾向于与患者一起努力减少已知的心脏病危险因素,例如吸烟、肥胖以及久坐不动的生活习惯。


Lorraine Mackstaller:在试图将患者的LDL水平降到目标值的时候,我经常使用依折麦布。让我高兴的是,加用依折麦布能够帮助我们达到LDL目标值。关于理想LDL、HDL和总胆固醇水平还存在争议。IMPROVE-IT再次证明,更低的LDL水平可以改善心血管预后。


Marc L. Leavey:在去年的研究结果公布后,我们中的许多人可能将更多的患者纳入到不同的危险组中,但继续进行了观察、测量和调整药物以达到理想的总胆固醇、LDL和HDL水平。我的个人观点从未改变。我认为并将继续认为LDL升高是心血管疾病的危险因素。如果还有其他的危险因素存在,那么仅治疗其中一个危险因素的话可能获得的结果不如预期的那样。


Frank J. Domino:我担心初级保健医生会再次毫无根据地使用这种药物,并且将其用于一级预防。仅仅一项IMPROVE-IT试验是不够的。依折麦布/辛伐他汀每天要花费7美元,7年的话就是17000余美元。


IMPROVE-IT试验会影响心血管疾病临床实践吗?你怎么看?


受访者简介:


Andrew Kotsis:底特律Riverfront家庭医生

Marc L. Leavey:医学博士,Lutherville私人医生,初级保健专家,Mercy医学中心Lutherville社区医生

William Manard:医学博士,助理教授,SLU患者医疗之家医疗主任

Amy Crawford-Faucher:医学博士,FAAP,匹兹堡大学医学中心,西方精神病学研究所,医疗主任

Frank J. Domino:医学博士,教授,马萨诸塞大学医学院家庭医学和社区卫生系

Lorraine Mackstaller:医学博士,助理教授,亚利桑那大学医学院


更多精彩请关注>>>2014年美国心脏协会(AHA)年会专题


( 编译自:Molly Walker. Friday Feedback: Will IMPROVE-IT Trial Affect Primary Care? MedPage Today. Nov 21, 2014。以上内容为受访专家本人观点,不代表 站方观点。关于本研究的更多内容请查看相关阅读。)


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