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心肌梗死:不可错过的心电图线索(图文)

大部分医生都非常熟悉心肌梗死或缺血的经典心电图表现:ST段改变、T波倒置和病理性Q波。但是有些细微的心电图表现可以提示心肌梗死。例如左束支传导阻滞(LBBB)提示心肌缺血,但通常不包括在心梗的诊断标准中。



【NO.1】下面的心电图可见哪种异常?



心电图示LBBB合并心肌梗死。LBBB使胸导联抬高或压低变得不可靠,通常会掩盖心梗。LBBB可以通过宽QRS波群、V6导联锯齿状R波和V1导联rS波识别。此外,T波应与QRS波群主波方向相反。心电图还显示III、aVF导联T波双向和倒置(箭头),与QRS主波方向相反,提示缺血。这些表现是特异性的,但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。



下图是另一个LBBB合并心肌梗死(正在发生)的例子。I、V6导联可见Q波(黑色箭头),V2、V3导联出现锯齿状S波(红色箭头)提示既往心梗。V3、V4导联S波上升支前0.04秒的切迹是LBBB的迹象,提示既往心梗,称为Cabrera征。V2-4导联双向T波,主要方向与QRS主波方向相反提示缺血(蓝色箭头)。



【NO.2】下面的心电图可见哪种异常?



心电图提示右束支传导阻滞(RBBB)合并心梗。与LBBB相似,RBBB的T波也与QRS主波方向相反。RBBB可以通过宽QRS波群、V1导联rSR'型和I、V6导联qRs型识别。上图示V1-3导联呈qR型(黑色箭头),如果看一下过去的V2导联图形会发现这是病态的。V2-4导联T波直立与QRS波群主波方向相同(蓝色箭头)。V2-4导联ST段抬高(红色箭头)。上述心电图表现提示缺血或梗死。



【NO.3】下面的心电图可见哪种异常?



室性心律,与束支阻滞相似,通常不能由心肌缺血解释。这种心电图是完全性心脏阻滞合并室性心律。下壁和侧壁导联ST段抬高(黑色箭头),前壁导联ST段压低(蓝色箭头),提示心肌缺血。下壁、右胸导联ST段抬高,QS或rS波型的导联ST段压低、T波倒置,提示缺血。



下图是另外一例心律失常提示心梗的心电图,可见房室连续起搏和心房感知心室起搏;下壁导联ST段明显抬高(黑色箭头),aVL导联ST段压低(蓝色箭头),提示下壁心肌梗死。



【NO.4】下面的心电图可见哪种异常?



心电图示成对出现的室早,提示缺血。I、aVL导联ST段抬高(黑色箭头),III、aVF导联ST段压低(蓝色箭头),符合前侧壁心梗。成对室早的出现使ST段的异常非常容易被忽视。



下图是另一例成对室早提示缺血的心电图。下壁导联ST段抬高(黑色箭头),前侧壁导联ST段压低(蓝色箭头),符合缺血改变。



【NO.5】下面的心电图可见哪种异常?



心电图示正在发生或新近发生的前壁心肌缺血,患者2天前出现胸痛,心肌标志物轻度升高。心前区导联ST段明显倒置(黑色箭头),无病理性Q波和ST段抬高/压低。明显的ST段倒置也可以由中枢神经系统疾病、心尖肥厚型心肌病、应激性心肌病、间歇性右心室起搏或间歇性LBBB引起。心电图的其他表现:轻度PR和QT间期延长,左心室肥厚。



【NO.6】下面的心电图可见哪种异常?



心电图提示侧壁缺血,容易和正常变异的早期复极混淆;V4-V6导联ST段抬高(黑色箭头),V2 -V3导联ST段轻微压低(蓝色箭头)。但早期复极没有交互出现的ST段压低。心电图还显示:II、aVF导联Q波,提示陈旧性心梗。



【NO.7】下面的心电图可见哪种异常?



心电图提示左前降支梗塞所致的心肌缺血。V2-V4导联T波倒置(黑色箭头),I、aVL和V5导联T波双向(蓝色箭头)。这种心电图被称为Wellens综合征或Wellens T波,是由左前降支近侧严重狭窄引起的。心电图示:V2-V3导联T波深倒置,T波斜率60-90°,无不连续的ST段抬高,无心前区R波缺失。



【NO.8】下面的心电图可见哪种异常?



心电图示下壁心梗及肢导联低电压。低电压使心梗更难以被发现。下壁导联有轻微的ST段抬高(黑色箭头)和T波倒置(蓝色箭头),aVL导联ST段压低(红色箭头)。



【NO.9】下面的心电图可见哪种异常?



心电图提示下壁心梗。下壁和侧壁导联ST段抬高(黑色箭头),aVL、V1和V2导联ST段压低(蓝色箭头)。右冠脉或左回旋支阻塞可能导致下壁缺血。右冠脉阻塞更可能出现III导联ST段抬高幅度超过II导联,I导联无ST段抬高。



下图为另一例下壁心梗心电图,右冠脉呈弯曲病变。III导联ST段抬高(黑色箭头),幅度超过II导联(蓝色箭头),I导联无ST段抬高(红色箭头)。



编译自:Lars Grimm. Are You Missing Subtle MI Clues on ECGs? Test Your Skills. Medscape. October 29, 2014.


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