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慢性肾脏病患者高磷血症的管理

四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所 李贵森 王莉

    

慢性肾脏病(CKD)及其各种并发症严重影响患者的生存率和生活质量,其中,慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)则是常见且严重的并发症之一,但目前我国医师对CKD-MBD的认知率、治疗率和达标率均较低,为此,中华肾脏病学会于2013年组织制订并发布了《CKD-MBD诊治指导》,并在2014年全年对该诊治指导在全国范围内进行了重点宣传推广。

    

高磷血症是慢性肾脏病患者最常见的并发症之一。2012年的透析预后与实践模式(DOPPS)研究显示:我国血液透析患者的高磷血症患病率达57.4%,腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%,而血磷控制达标率仅有38.5%;与欧美相比,我国透析患者血磷达标率还有较大差距。

    

肾脏对磷滤过下降导致磷在体内潴留是高磷血症发生的最根本原因。当肾小球滤过率(GFR)低于60ml/(min?1.73m2)时就可以出现尿磷排泄明显减少,血磷升高。此外,高磷饮食和应用活性维生素D均会加重CKD患者的高磷血症。


CKD患者高磷血症的危害


    

高磷血症刺激机体产生一系列代偿反应,包括刺激甲状旁腺激素(PTH)和成纤维细胞生长因子23(FGF23)增高等,以促进肾脏排磷增加(上图)。

    

CKD患者长期高磷血症及其后续的代偿反应会引起一系列临床问题,包括钙、PTH等的异常,骨骼成分与结构的改变,以及血管和软组织钙化等,目前国际上把这一组临床综合征命名为慢性肾脏病-矿物质与骨异常(CKD-MBD)。高磷血症刺激CKD患者甲状旁腺发生继发性甲状旁腺功能亢进,并促进CKD患者血管钙化的发生发展。

    

流行病学资料显示,血磷增高可增加CKD患者的病残率及死亡率。例如,对CKD3~5期患者的随访研究发现,血磷水平≥4.3mg/dl者进入透析及死亡的风险增加。


另一项针对CKD患者的前瞻性队列研究显示,血磷水平大于3.5mg/dl者的死亡率开始升高;其中,血磷每升高3mg/dl,患者死亡相对危险性增高56%。对一组包括58349例血液透析患者的队列研究显示,血磷水平大于6.0mg/dl与患者的全因死亡率显著相关。


2011年,发表于《美国医学会杂志》(JAMA)的一项大型荟萃分析共纳入14项研究、109670例CKD患者,其结果显示,CKD患者血磷升高(>5.5mg/dl)会导致死亡风险增加,血磷每升高1mg/dl,CKD患者全因死亡风险增加18%,心血管死亡风险增加10%。


而一项包含22937例血液透析患者的队列研究证实,当血磷控制在美国肾脏病与透析患者生存质量实践指南(KDOQI)推荐的目标值范围内(3.5~5.5mg/dl),可降低血透患者38%的死亡风险。

    

这些证据均表明,高血磷是CKD患者发生终末期肾脏病(ESRD)或死亡等不良临床事件的危险因素,积极控制血磷可以改善这些患者的预后。


CKD患者高磷血症的防治策略

    

防治高磷血症是CKD-MBD治疗的中心环节。CKD患者血磷水平达标与其预后改善密切相关。对CKD患者的高磷血症要采取综合防治措施,包括减少饮食磷的摄入、调整透析方式,以及使用磷结合剂等方法。


减少饮食磷的摄入

    

食物是磷的最主要来源,减少饮食中磷的摄入对防治CKD患者高磷血症非常重要。

    

往往富含蛋白的食物中磷的含量也很高。2008年发表的一项包含30075例维持性血液透析患者的随访研究表明,饮食中高蛋白摄入往往与高磷摄入密切相关。但这并不意味着为了减少磷的摄入而严格限制蛋白质摄入。


上述研究发现,蛋白摄入高同时血磷低的维持性血液透析患者死亡率最低。过度限制蛋白质饮食摄入来降低血磷可能增加患者死亡率,因此,必须重视CKD患者的蛋白质摄入与磷摄入间达到平衡。

    

目前认为植物来源食物中的磷更不容易被人体吸收,可以作为CKD患者蛋白质的重要来源。

    

对于临床工作,更有价值的方法是参考食物的蛋白/磷比值,选择蛋白/磷比值高的食物既能保证营养状况又不增加磷负荷。同时,也不能忽略食品添加剂中的磷,应限制含磷添加剂的摄入。


调整透析方式降低血磷

    

磷主要分布于细胞和组织中,需要较长时间的透析才能达到降磷目的,常规血液透析难以持续降低血磷。研究表明,透析处方的调整(如时间、频率等)有利于改善钙磷代谢。

    

例如,一项前瞻性随机对照试验研究表明,进行夜间延长透析(每周6次,每次夜间透析6小时)较普通血液透析(每周3次,每次透析4小时)降低血磷的效果更为显著。这一结果也得到其他研究的证实。2013年发表的一项荟萃分析显示,长时透析(每次透析≥5.5小时)及长时频繁透析(每次透析≥5.5小时,每周透析≥5次)有利于降低血磷及减少磷结合剂的使用。


磷结合剂的使用

    

磷结合剂主要通过与肠道内磷结合减少磷的吸收,从而降低血磷。磷结合剂包括含铝磷结合剂、含钙磷结合剂以及非含钙铝磷结合剂。

    

由于含铝磷结合剂有导致铝在骨骼、神经系统沉积,诱发骨病和神经毒性的潜在危险,所以应避免长期使用含铝磷结合剂。对于选择含钙还是非含钙磷结合剂,可以根据CKD患者的血钙及PTH水平、是否存在低动力性骨病和(或)血管钙化、药物的作用效果及其副作用等综合考虑。

    

目前常用的含钙磷结合剂为碳酸钙和醋酸钙。钙盐既能有效地抑制食物中的磷吸收;又能补充钙。但要警惕其增加高钙血症,增加血管和软组织钙化的风险。


2009年的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南推荐:对出现高磷血症的CKD3~5D(透析)期患者,如高钙血症持续存在或反复发作,应限制含钙磷结合剂使用;如出现动脉钙化和(或)无动力性骨病和(或)血清PTH水平持续过低时,应限制含钙磷结合剂的使用。

    

目前常用的非含钙铝磷结合剂包括司维拉姆和碳酸镧。临床研究证实,司维拉姆及碳酸镧均能有效降低CKD患者血磷。与含钙磷结合剂相比,司维拉姆和碳酸镧可以明显降低高钙血症发生风险,对PTH无明显抑制作用,减少无动力骨病发生,并能减轻或延缓血管钙化的进展。

    

CKD患者的高磷血症严重影响其预后,控制高磷血症与减少CKD患者的全因死亡率、心血管事件的发生率和死亡率有密切关系。我国目前对于CKD患者血磷的控制情况还不理想,认识方面也存在一定的不足。我们需要提高对CKD患者高磷血症和CKD-MBD的认识,采用综合防治的方法减少CKD患者磷的摄入,降低血磷,以改善其预后。


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