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急性早幼粒细胞白血病治疗面临的难题

急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗代表了血液学恶性肿瘤领域的主要成就。维生素A衍生物全反视黄酸(ATRA)联合蒽环霉素化疗法或ATRA加三氧化二砷疗法,可以治愈大约85%-90%诱导治疗中存活下来的患者。达到完全缓解之后复发的情况非常罕见,即使是高危患者(白血细胞计数> 10,000/μL的患者)。


这种成就是基于APL不同于AML其它亚型的独特的三种表现集合:分子靶向疗法的有效性,白血病早幼粒细胞对蒽环类药物的异常敏感性,对ATRA和三氧化二砷缺乏原发性耐药。另外,对于AML的其它亚型,正在不断鉴定新型遗传突变,因为它会影响一些患者的预后的治疗策略。然而,APL最重要的预后因素(除了年龄)是白细胞计数,它会影响治疗策略。


这种疾病会导致生命危险和潜在的严重性复合凝血,包括弥漫性血管内凝血,原发和继发性纤维蛋白溶解和蛋白质水解。这些出血因素占早期死亡的大多数,它通常发生于进行医疗护理的前24小时。


由于遗传原发性耐药无法治疗,早期死亡成为了APL治疗失败的主要原因。现在这是努力治疗每一位患者需要克服的倒数第二个前沿难关。最前沿的难关将在接下来透露。


问题审视


合作小组研究显示大约10%的APL患者早期死亡。这些研究包括从急诊室—病情稳定—评估—注册研究登记,哪些患者会存活足够长的时间。基于人群调查每位患者的研究报告显示早期死亡率很高。


来自于国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果的数据显示接近20%的年轻患者早期死亡。老年患者的死亡率更高。其它研究显示早期死亡率可能达到30%。


大多数早期死亡的原因是出血。这种出血经常发生于脑,较少发生于胃肠道和肺。令人奇怪的是,感染大约占早期死亡的30%。少数早期死亡是由于ATRA或三氧化二砷治疗引起的罕见并发症——分化综合征。这是一种威胁心肺的综合征,表现为呼吸急促,胸膜和心包积液,不定期低血压和急性肾衰竭。这种综合征的早期识别和高危患者使用预防药类固醇,可能会减少它的发生率。


降低早期死亡率


由于出血导致死亡是治疗失败的主要原因,而不是顽固性疾病,因此降低早期死亡率的策略对提高治愈率是至关重要的。首先,除了直观原因,还有一些证据就是在诊断怀疑是APL时就应及早进行ATRA治疗。基于历史、物理检查和周边血涂片,ATRA甚至可以在急诊室应用,但是仅限于与血液学家紧急会诊的情况。医师不应该等到骨髓活检或细胞遗传学或分子研究来确诊。及早进行ATRA可以作为抗白血病疗法也可以治疗凝血病。


第二,应该使用有效的血液制品,但是应考虑其临界值:血小板50,000/μL和纤维蛋白原150 mg/dL。在治疗最初的几天应该维持这种水平直到凝血病消退。维持这种水平可能对防止因出血引起的早期死亡具有重要作用,当然及早进行ATRA也是一样的。第三,由于分化综合征在早期死亡中仍然占有一定的比例,在最早怀疑综合征时使用预防药地塞米松(至少对高危患者)可能会有帮助。在调查心肺综合征(比如影像学研究或支气管镜检)的病原学之前应该进行类固醇治疗。


虽然现在仍没有研究证明早期类固醇治疗可以降低综合征的发病率,直观推理表明这种方法可能有效。一些公共机构和合作小组协议规定预防药类固醇可应用于所有患者。如果这种综合征进展而且很严重(比如需要转移到重症监护病房),ATRA或三氧化二砷疗法可能要临时中止。病症一旦消退,ATRA和/或三氧化二砷可以重新启用,但是应同时使用类固醇,因为综合征可能会复发。


第四,ATRA和三氧化二砷都可以改善凝血病。另外,这两种药物联合已经成为治疗新诊断的低危APL患者的良好方法。一项大型前瞻性随机试验比较了ATRA联合三氧化二砷和ATRA联合蒽环霉素化疗法对低危患者无病生存期和总生存期的改善,将不加任何化疗法的ATRA联合三氧化二砷疗法确立为新型标准疗法。ATRA联合三氧化二砷应对低危患者的使用,显示可能降低大约75%的新诊断患者的综合征发病率。


APL最后的难关


现在大多数APL患者被治愈,将来甚至会有更多的患者经上述方法治愈,APL最前沿的难关包括生存问题。一些事实使得APL有利于进行生存研究。APL诊断的平均年龄大约为40岁,因此预计治愈的患者会良好生存很多年。接受ATRA联合蒽环霉素化疗法的患者接受了相当大剂量的蒽环类药物,因此长期心脏机能随访非常重要。最后,一些报道显示可能会有治疗相关恶性肿瘤风险,比如骨髓增生异常综合征。


编译自:The Next-to-Last Frontier in Managing Acute Promyelocytic Leukemia.The ASCO Post.2014.11


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