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慢-快型房室结折返性心动过速中少见的心电现象

作者袁巨英 刘小青 李忠杰(嘉兴市中医医院心电图室, 杭州市第一人民医院心电图室, 浙江省人民医院心内科


房室结双径路或多径路参与折返引起的房室结折返性心动过速(AVNRT)是阵发性室上性心动过速(PSVT)中常见的类型。房室结各条径路不应期不一致及传导速度不等,可使AVNRT的心电图改变具有多变性和复杂性,容易造成误诊。本文旨在分析部分慢-快型AVNRT时伴随的少见心电现象,以便更好地分析理解和诊断此类心动过速的心电图。


一、临床资料


1.慢-快型AVNRT伴下部共同径路2:1及文氏型传导


例1患者女性,78岁,反复胸闷、心悸10余年,突发突止,每次发作数分钟至数小时不等,近来发作频繁。临床诊断:阵发性室上性心动过速。心电图(图1)示经食管心房S1S1刺激210次/min时诱发的窄QRS波群心动过速,V1QRS波群呈rSr'型,为P-波隐藏在QRS波群终末形成。心动过速开始时前5次R-R间期为570ms,两次QRS波群中可见在Ⅱ、Ⅲ、aVF中倒置,V1直立的P-波,P--P-间期始终固定为285ms,R-R间期恰好是P--P-间期的2倍,R-P-间期不变,表明心动过速时发生了2:1房室传导。R7-R15之间可见QRS波群电交替,P-波与QRS波群呈3:2房室传导,逆行的心房激动沿慢径路顺传时出现文氏现象,而从快径路逆传的激动始终保持稳定(P-P-间期规则),由此造成部分P-波早于QRS波群出现,在Ⅱ、aVF QRS波群起始处形成假性q波(箭头示)。自R15后恢复了1:1房室传导。食管心脏电生理诊断:(1)房室结双径路;(2)慢-快型AVNRT伴下部共同径路2:1~3:2文氏型传导及QRS波群电交替。



例2患者女性,59岁,临床诊断:阵发性室上性心动过速。心电图(图2)示米用基础周长600ms的心房期前刺激,当S1S2偶联间期为340ms时诱发出慢-快型AVNRT,食管导联中清楚显示P--P-间期始终固定为350ms。但R-R间期却出现较明显的变化,R2~R3、R4~R5间期为370ms,R3~R4、R6~R7间期为600ms,R5~R6间期为360ms,R2~R3呈2:1传导,R4~R6呈4:3房室文氏型顺传,但心动过速未终止,自R7后反复4:3房室文氏型顺传。食管导联清楚显示出折返激动顺传和逆传速度的不同,P-波出现在QRS波的不同部位,当折返激动顺传心室快于逆传心房时,P-波可出现在QRS波群之后(箭头示)。食管心脏电生理诊断:(1)房室结双径路;(2)慢-快型AVNRT伴下部共同径路2:1~4:3文氏型传导。



2.室性期前收缩未能重整慢-快型AVNRT


例3患者男性,58岁,临床诊断:阵发性室上性心动过速。心电图(图3)示经食管心房210次/min的S1S1反复刺激时诱发出频率为188次/min的慢-快型AVNRT,P-波隐埋在QRS波群中,食管导联中R-P-间期<70ms,其中第6、15、21次QRS波群提前出现,为室性期前收缩,但其后P--P-间期始终未变,心动过速也未终止,提示室性期前收缩未能侵入房室结折返环路。食管心脏电生理诊断:(1)房室结双径路;(2)慢-快型AVNRT;(3)室性期前收缩未能重整心动过速。



3.慢-快型AVNRT伴QRS波群电交替


例4患者女性,40岁,临床诊断:房室结双径路,阵发性室上性心动过速,经射频导管消融术改良房室结慢径路后根治了阵发性室上性心动过速。心电图(图4)示经食管心房180次/min S1S1刺激时诱发出频率214次/min的心动过速,食管导联中清晰可见P--P-间期与R-R间期固定为280ms。QRS形态正常,与完全性右束支传导阻滞型3:1交替出现,并且R-P-间期不变。提示慢-快型AVNRT时在右束支内形成了不完全性隐匿性3:2文氏现象,造成QRS波群电交替。食管心脏电生理诊断:(1)房室结双径路;(2)慢-快型AVNRT伴QRS形态电交替。



4.房室结三径路参与的慢-快型AVNRT


例5患者女性,39岁,临床诊断:心悸待查。心电图(图5)示经食管心房170次/min的S1S1刺激时诱发出频率为160次/min的慢-快型AVNRT,食管导联中清晰可见P-波隐埋在QRS波群中,R-P-间期≤70ms,心动过速时多次出现两种不同的R-R间期,大多为380ms,R3~R4、R15~R16间期520ms,但R-P-间期不变,以上改变提示存在房室结三径路,折返激动分别沿一条快径路逆传至心房,沿两条慢径路顺传至心室。食管心脏电生理诊断:(1)房室结三径路;(2)慢-快型AVNRT时两条慢径路分别顺传。



二、讨论


慢-快型AVNRT时,由于心房不应期较短,通常结周心房组织能1:1的激动,罕见各型逆传阻滞。而心室能否1:1的激动则取决于房室结与希浦系统不应期的长短,多数情况下折返激动能1:1的顺传至心室,少数情况下会发生2:1或文氏型传导阻滞。在发生房室传导阻滞时不影响AVNRT频率的电生理特征是与房室折返性心动过速最重要的鉴别点,因为心室是后者形成折返环的必需部分,一旦发生房室传导阻滞,心动过速会立即终止。此外,AVNRT时心室激动的频率取决于房室结与希浦系统的不应期,心动过速开始时频率较快,顺传心室的激动容易在房室结希浦系统(远端共同径路)发生2:1及文氏型房室传导阻滞。但房室结至心室的传导并非固定不变,房室结及希浦系统经过短暂调整后,其有效不应期会缩短(即电重构)。此时,来自折返环的每个冲动顺传时可脱离房室结及希浦系统的有效不应期,房室之间又可形成1:1传导。本文例1、例2无论出现2:1或文氏型房室传导时心动过速均未能终止,P--P-间期始终未变,只是房室传导比例发生改变。例3的3次室性期前收缩均未能进入折返环,心动过速未能重整,例1至例3可证实AVNRT时心室不是折返环的必需部分。


心脏电交替现象是指来自同一起搏点的心搏,其心电图上波形和(或)振幅呈交替性变化。心动过速性电交替一般认为是由于心室率过快,心室舒张期明显缩短,心肌或传导系统不同程度缺血致使不应期明显延长。当激动通过该处时发生2:1传导阻滞或不完全除极和(或)复极而发生电交替。Speralakis进一步指出此种缺血对快径路可能尚未影响,而对具有代谢依赖性的慢径路却有影响产生2:1传导阻滞。在心动过速发作开始几个心动周期电交替规律性不强,亦与慢径路在心动过速初始阻滞程度不恒定有关。本文例1、例4由于顺传频率增快,心室舒张期明显缩短,束支和心室肌的不应期呈长短交替变化,从而导致心电QRS波群电交替现象。阵发性室上性心动过速时出现QRS波群电交替曾被认为是诊断顺向型房室折返性心动过速特异性较高的一项指标,我们的观察结果表明AVNRT时可经常发生QRS波群电交替现象,通常在心率较快时发生,故认为仅是快心率时的一种伴随现象。


房室结多径路参与折返形成的慢-快型AVNRT可有多种组合,造成不同的R-R间期以及R-P-间期交替或间歇发生,或者发生P波和QRS波群电交替:(1)激动沿一条慢径路顺传至心室,沿另外两条径路分别逆传至心房,形成不同的R-P-间期和P-波形态;(2)激动分别沿两条慢径路顺传至心室,沿快径路逆传至心房,形成不同的P--R间期致R-R间期不等;(3)激动分别沿两条慢径路顺传至心室,形成两种P--R间期,沿另外两径路逆传至心房,形成两种R-P-间期及P-波形态。本文例5为激动分别沿两条慢径路顺传至心室,沿一条快径路逆传至心房,形成不同的P--R间期致R-R间期不等。


AVNRT时P-波落在QRS波群的位置取决于折返激动顺传心室与逆传心房的时间,当折返激动顺传心室慢于逆传心房时,P-波可出现在QRS波群起始部,心电图上容易形成假性q波,此类情况最少见,本文例1箭头处可见假性q波。当折返激动顺传心室快于逆传心房时,P-波可出现在QRS波群之后,如例2箭头处,需与房室旁路折返性P-波相鉴别。因此,正确认识少见心电现象,仔细分析心电图对患者的诊断与治疗具有重要的指导意义,食管心脏电生理技术是不失为最容易操作的一种无创鉴别方法。


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