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慢性肾脏病患者高磷血症的治疗

文章作者:王梅

 

高磷血症是慢性肾功能不全患者常见的并S症,局碟对血韩、全段甲状旁腺激素(iPTH)l25(OH)2D3、成纤维细胞生长因子23(FGF23)等都有重要的调节作用,因此在慢性肾脏病矿物f质和骨异常(CKD-MIiD)中扮演了关键角色。

 

在透析人群、CKD3~5期非透析人群及肾功能正常者中进行的流行病学调查显示,高的血清磷水平与心血管疾病发生率和死亡率增加相关。因此,高磷血症的控制已成为肾科医师面临的巨大挑战。

 

来自中国DOPPS的数据显示,血液透析患者血磷的达标率(K/DOQI指南3.5~5.5mg/dl的标准)<50%,显著低于发达国家。血磷难以控制的原因是什么?我们应该采取怎样的对策?

 

血磷水平升高无非是来源增加而排泄减少造成的。因此综合的降磷措施是十分必要的。

 

减少磷的摄入和吸收

 

磷主要存在于富含蛋白质的食物中,限制含磷的食物势必导致蛋白质摄人不足,从而影响患者的营养状况,并带来不良预后。那我们如何减少磷的摄入呢?

 

首先,每一种富含蛋白质的食物含磷的量是不同的,也就是磷/蛋白质比值不同,例如鸡蛋清的磷/蛋白质比值1.4,鸡蛋黄的憐/蛋白质比值24.7,奶昔的磷/蛋白质比值可达41.3

 

此外食物中的磷以三种形式存在,包括无机隣、有机磷及植酸盐。它们在肠道的吸收率不同,天然食物中的多为有机磷,不能被完全水解,因此磷的吸收率为40%~60%。食品添加剂中的磷为无机磷,容易被水解,磷的吸收率高达90%~100%

 

植物蛋白和植酸盐中的磷在肠道的吸收率低于动物蛋白。此外一些药物也有促进肠道磷吸收的作用,如活性维生素D制剂。

 

总之,我们应该在保证营养的基础上,尽量食用那些憐/蛋白质比值低的食品,食用天然的植物蛋白和动物蛋白,避免食用含有大量添加剂的食品,如处理过的肉、火腿、香肠,鱼类罐头、烘烤的食物、可乐及其他软饮料。

 

促进磷的排泄

 

使用磷结合剂  70%的磷通过肾脏排泄,肾功能不全特别是终末期肾病患者,常常需要使用磷结合剂,增加磷从肠道的排泄。从上个世纪60~70年代含铝的磷结合剂到80年代含钙的磷结合剂至90年代以后不含钙和铝的磷结合剂的问世,经历了巨大的发展,为有效控制高磷血症、避免不良反应创造了条件。

 

目前国内常用的还是含钙的磷结合剂,但研究发现,大剂量含钙的磷结合剂的使用与高钙血症风险增加、转移性钙化和冠状动脉钙化相关。

 

因此KDIGO指南建议,存在高钙血症、动脉钙化及PTH<150pg/ml和(或)动力缺失性骨病的患者应限制钙为基础的磷结合剂的使用。

 

如果因条件所限无法应用不含钙的磷结合剂时,一方面可短时间应用含铝的制剂(4周),然后换用其他类型制剂,应用含铝的制剂时应考虑增加透析频率;另一方面,在不得不使用含钙的磷结合剂时,应注意减少钙的摄入,每日总离子钙的摄人(包括药物及饮食)不超过2000mg。尽可能减少促进钙吸收药物(如活性维生素D)的剂量及使用低钙浓度的透析液透析,以维持血钙水平在目标值范围。

 

目前在我国已经上市的不含钙和铝的磷结合剂有碳酸司维拉姆和碳酸镧。大量随机对照研究不仅证实了它们降低血磷的效果,而且对血钙的影响小。此外针对司维拉姆的研究发现,其还有降低血脂(总胆固醇及低密度脂蛋白)的作用。

 

目前已有使用含钙与不含钙的磷结合剂预后比较的荟萃分析,结果显示,使用不含钙的磷结合剂的全因死亡率均较含钙的磷结合剂显著降低,并且动脉钙化获益显著。因此不含钙和铝的新型磷结合剂有重要的临床应用前景,值得我们关注。

 

增加透析清除  理论上讲无论是血液透析还是腹膜透析,均可很好地清除小分子物质。通常单次血液透析后血磷水平也会明显下降。那为什么难以控制高磷血症呢?

 

这与磷在体内的分布有关,细胞外液的磷仅占1%,且部分与蛋白结合,其与细胞内及骨骼中磷的交换缓慢,因此常规的血液透析一次仅能清除约800mg的磷,而腹膜透析一天也仅能清除憐300~315mg。这也就是为什么研究显示,应用不同透析器、增加透析血流量等都未能改善高磷血症,而增加血液透析频率或延长透析时间可增加磷的清除。

 

总之,我们应该重视CKD患者的高磷血症,采用科学、合理的策略进行综合管理。


肾脏病与透析肾移植杂志 第23卷第3期2014年6月

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