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抗生素耐药的预防策略

抗生素是重要的医疗资源,其不仅能挽救生命,也为外伤手术、癌症化疗以及干细胞和器官移植提供安全保障。但是,随着抗生素的问世以及新药的不断发展,抗生素耐药也趋于明显。

抗生素耐药一直是全球关注的重点,而抗生素滥用是主要原因,抗生素滥用导致的艰难梭菌感染使疾病程度进一步加剧。

美国的 Bell 博士通过回顾近期发表在 JAMA Internal Medicine 上的有关于中国社区抗生素滥用研究的文章,对抗生素滥用的原因及控制策略进行了分析,强调了微生物培养及抗生素严格管理对预防抗生素耐药的重要意义。

抗生素滥用现状

在 2014 年 10 月的 JAMA Internal Medicine 上,首都医科大学的 Wang 博士等介绍了一个令人吃惊但是普遍存在的抗生素医疗滥用例子,这样的医疗滥用抗生素加速了抗生素耐药的出现:

在中国的社区医疗体系中,大部分边远诊所承担着这个村庄三分之二人口的卫生保健任务,每年超过 37 亿门诊量。Wang 博士等对这个社区医疗体系进行评估,发现超过 60% 抗生素处方存在不合理性,78%-93% 呼吸道感染患者服用抗生素治疗,突显社区医疗中的抗生素滥用。

另外,研究还揭露了中国社区医疗医生专业水平有限,而且由于利益的驱动,社区医生必须销售抗生素以维持社区医院的运营。

不幸的是,抗生素滥用并非“中国特色”,是全球范围内一种“通病”。

抗生素滥用的潜在机制可能包括缺乏微生物诊断指导院内抗生素准确使用,社区抗生素使用不受限制以及回扣政策驱使医生开处抗生素等方面。

目前,越来越多国家开始采取标准化诊断和最优化抗生素管理实践模式,但细菌培养、临床专业知识和管理水平等方面限制了成功遏制抗生素滥用的可能。主要体现在下列几方面。

缺乏微生物培养实验室

从理论角度出发,抗生素选择应基于准确及时的微生物鉴定和抗生素敏感试验。

急救护理和非复杂性助产等基础医疗护理并不需要大量的实验室设备,但临床微生物实验室对于重症护理支持和血液透析等高级医疗护理不可缺少。

但是,这样关键的医疗设施往往被忽视或支持力度不够,可能是由于构建微生物实验室相比于生化和血液学分析实验室面临更大的挑战,包括需要提供可信的有质量保障的媒介,训练有素的技术人员,高质量的实验条例和熟练的检测能力等。

在缺乏微生物实验室或检测结果可信度不够的医院,医生往往根据经验予以抗生素治疗。缺乏检验数据以指导正确的抗生素使用或缩小起始抗生素药物的选择范围,医生便趋向于选择广谱抗生素,一旦广谱抗生素治疗失败,则会导致抗生素选择升级,此种模式一定程度上促成了抗生素抵抗。

药物管理不完善

在资源匮乏和偏远地区,临床医生数量有限,但抗生素并未受到严格管理,属于“非处方药”,这就导致了抗生素的过度和不正确使用,加速了抗生素耐药的出现。另外,医疗支付政策产生了意料之外的结果。

美国最近在实施医疗支付政策以改善医疗质量上取得了成功,同时其还有联邦支付政策,此政策将昂贵的医疗药物纳入到了附属支付体系中,通过循环剩余的药物来打击可回收药物的浪费,但这又导致了患者间的药物污染和重症感染的传播。

另外,临床医生或诊所在经济利益的驱动下开处抗生素也加剧了抗生素的滥用。

如何减少抗生素耐药?

控制抗生素耐药进一步发展需要注意以下几点:

1.、保障患者安全,符合当地需要以及可持续化。

短期选择包括持续强有力的公众和医生宣传教育,强调抗生素滥用的危害并改变不必要抗生素的潜在需求。

2、所有医务人员应关注个人和环境卫生以及标准化感染控制实践以防止交叉感染和包括耐药菌在内的病原体扩散。

3、医院可以评估其微生物实验室资源和配备人员的质量,以明确其不足之处,即便是有限的诊断性微生物分析能力也可用于制定抗菌谱来指导临床实践。

4、对于抗生素使用不受限的地区,可以考虑保留少数无需处方的基本抗生素以保证紧急状况下患者得到治疗,剩余的抗生素则需要获得处方权方可获取,类似于 WHO 所制订的基本药物清单。

5、从长远角度而言,重新评估医学和药学专业课程是有需要的,微生物学内容和抗生素使用的实用性部分可获得新的关注。

6、政府可通过确保在国家政策层面解决临床微生物实验室投入和产出(恰当的诊断性培养和敏感性测试)问题基础上来支持抗生素的合理使用,同时地区参考实验室可作为医院微生物诊断能力达到可靠前的过渡。

另外,基质辅助激光解吸电离质谱和分子诊断等新技术可提高微生物诊断的准确性并有助于敏感性测试。政府部门还可评估支付策略是否导致过度抗生素分配,理想中是在开处方时将药物销售和药物配置分离。

7、最后,作为临床医生必须面对开处抗生素所带来的危害,包括抗生素滥用导致艰难梭菌严重感染或最终回归至无抗生素可用于治疗感染的时代。

当务之急是改变抗生素的不合理使用现状,但机遇稍纵即逝,我们必须牢牢把握仅有的时间。尽管抗生素耐药不可避免,但其发展过于快速,尤其是在现阶段尚无充分可替换抗生素类型的情况下,我们有责任尽可能长时间地维持现有抗生素的疗效。


参考文献:


Antibiotic misuse: a global crisis. [引用]

【译】抗生素滥用:一个全球性的危机。

FULLJOURNALNAME:JAMA internal medicine
PUBDATE:2014 Dec
PUBTYPE:Comment|Journal Article
AUTHORS:Bell M

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