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Medscape:肿瘤科医生伦理问题调查报告(2014)

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肿瘤科医生,相较于其它科室的医生,在常规工作中要处理更多生命和死亡的相关问题,不得不做出很多令人痛苦的决定。接受Medscape调查的21000位医生(包括500位肿瘤科医生),报告了他们处理最棘手伦理问题的感受。该调查于2014年9月18日至11月12日在美国和欧洲的执照医生中开展。 报道了其中一部分重要的调查结果。


问题1.如果你相信一个治疗手段或方案可能会帮助患者,你会不那么积极的介绍它的风险,以鼓励患者同意该方案吗?



四分之三的肿瘤科医生表示,他们向患者告知了治疗风险和收益,甚至描述了可能阻碍患者进行治疗的风险。参与调研的大西洋中部地区的肿瘤科医生写道“我必须客观并诚实。”即使当完全描述了风险和收益,医生们也可能不自觉的采用一种可能影响患者决定的方式来进行知情同意对话。


问题2. 你会认为使患者撤出生命支持的决定太早了吗(可能出于节省成本的考虑)?



肿瘤科医生比全体医生更担心患者过早的撤出治疗。肿瘤科医生写道,“院派医生倾向于使晚期癌症患者过早的进入临终关怀或撤出生命支持,而没有意识到这些患者仍然还有治疗选择。”几个其他肿瘤科医生写道,过早的撤出治疗可能发生在患者经非肿瘤科医生治疗的情况下,“特别是在ICU”。


然而,大部分(81%)的肿瘤科医生并没有认为使患者过早的撤出生命支持。“如果有的话,也似乎通常是在没有康复希望及生存机会的情况下,过度延长生命数周或数月。”


问题3.你会推荐或给予患者你认为无用的生命维持治疗吗?



肿瘤科医生与其他科室医生相比(14% vs 19%),更少的表示他们提供了无用治疗。一位肿瘤科医生表示,“我们不得不根据每天的情况作出决定,所以这种情况是绝不可能的。”另一位医生说道,“道德行为包括诚实。”


肿瘤科医生的回答更多的是与癌症的性质相关,而非与医生自身相关。Helft医生写道,“对于癌症,我们知道大多数情况下,这是致命的,并且我们知道患者能活多久。”了解了这一点,一位肿瘤科医生可能对治疗是否有用更明确,患者的情况并不是不可预测的。


值得注意的是,许多肿瘤科医生表示他们不会提供“无用”的治疗,但同时也表示“有时患者或家属需要”,或“有时它帮助患者家属了解到我们尽力了。”


问题4.你会违背家属的意愿,继续治疗你认为有可能恢复的患者吗?



调查结果显示,肿瘤科医生与其他科室医生相比,不太可能会反对家属意愿(22%)。一位肿瘤科医生表示“违背家属意愿(假设患者不能做出决定)可能意味着对患者施暴(假设家属是法定的决策制定者)。”


Helft医生表示,有时针对这一问题可以进行磋商。许多医生认为,如果他们觉得有康复可能的话,则会对家属进行教育。其他医生认为,从他们的经验来看,这种情况相当罕见。“我通常处理转移性癌症患者,通常家属在追求治疗方面都是过于激进的。”


问题5.在某些情况下应该允许医生协助自杀或“医生协助死亡”吗?



与全部科室医生相比,肿瘤科医生不大赞成医生协助自杀(分别为48% vs 54%)。Helft医生表示他曾经在肿瘤科医生参与的会议上提出过这一问题:“你们有多长时间接受到一次严肃的协助死亡请求?”,回答者一致回答:“几乎从来没有。”“我们最经常见到的就是人们拼命想要生存,无论付出多大代价。”


像其他参与调研的人一样,Helft医生表示,疼痛管理及姑息治疗的巨大进步减小了患者承受“顽固性疼痛”的几率。其他人表示,医生协助自杀争论正说明了加强姑息治疗的需要。一位医生写道,“直到所有患者都可以接受高质量的姑息治疗时,我们应该使医生协助自杀(PAS)不再合法化。因为PAS是一种伤害行为,不是护理行为。”


问题6. 你曾经决定将稀有或花费大的资源分配给更年轻的患者,而不是年老(没有面临立即死亡)的患者吗?



肿瘤科医生与其他医生对于稀有资源分配的认识是一致的:大约3成的医生表示,他们会倾向于将其分配给更年轻的患者,大约4成的医生表示不会这么做。


一位肿瘤科医生表示,“在我的观念里,在资源有限的情况下,年龄歧视是道德正确的,年轻的患者治愈后会活的更久。”其他医生表示,只有当年轻患者“有孩子或家庭要依赖他们”时,才可以接受这种年龄偏见。另一些肿瘤科医生强调:“有完全认知能力的年轻生命更珍贵。” 一位妇产肿瘤科医生表示,“这将会成为未来医疗提供者面临的一大难题。”


问题7. 你会处方无害的治疗(不太可能帮助但也不可能伤害)给不需要但却坚持要该治疗的患者吗?



肿瘤科医生很少有人表示他们会处方安慰剂给想要它的患者(分别为27% vs 42%,)。这种差异可能更多的与医疗实践现实有关:肿瘤治疗是高毒性的。一名放疗肿瘤医生表示,“没有无害的放疗。”


问题8.你会出于照顾患者的情绪而向患者隐瞒临终诊断或临终前诊断吗?



当谈到坏消息时,肿瘤科医生较全部科室医生更直接。Helft医生表示,肿瘤科医生不得不坦白”因为我们的治疗毒性很大,以至于患者必须充分意识到风险和收益的比率。”另一位医生表示,“首先,我通常告诉我的患者真相,确保他们理解。在此之后,我不会每次都加深他们对严重情况的印象。我怀疑患者能理解的要比我们想象的多。”


问题9.你曾经由于担心医疗不当而采取过没有医学根据的措施吗?



大部分的肿瘤科医生表示,他们不会由于担心医疗不当而采取没有医学根据的措施。


一部分担心医疗不当而采取过多影像学研究的医生表示“需要覆盖所有依据”以实践“防御式医疗”。一位肿瘤医生承认,“我需要安排患者要求的试验,否则的话我害怕万一这些试验发现了一些事情,我会被起诉,即使这种可能性很低。”


问题10. 你会因为不在患者的保险范围内而拒绝一项对患者更有效的治疗吗?



治疗花费和保险覆盖是肿瘤科医生面临的主要困难。抗癌药物是市场上最贵的药物。许多肿瘤科医生与保险公司进行争论,维护患者的权益,但并不是总能找到解决方案。肿瘤科医生辩护道,“如果保险没有覆盖,这不是我拒绝的。”


问题11. 你会按家属的请求向患者隐瞒信息吗?



肿瘤科医生不太倾向于按家属的请求向患者隐瞒信息,但大多数表示他们在一些特定的情况下会这么做。


许多肿瘤科医生表示当他们治疗儿科或有精神障碍的患者时,他们可能会隐瞒信息。其他医生表示他们会按患者的要求隐瞒信息。许多肿瘤医生也指出一些家属通常试着对老年患者隐瞒坏消息,但当得知最好要告知患者后,通常会被说服。 


编译自:Leslie Kane, MA; Shelly Reese, Oncologists Ethics Report 2014, Medscape, February 20, 2015



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