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[ACC2015]左心耳封堵:抑制手术的冲动?


当前医学存在强大的偏见。当我们都在怀疑时,当证据很少时,医生做的更多而不是更少。内科医生开处方,心脏病专家做植入术,外科医生做手术。我们只知道我们所知道的事情。对于左心耳和心脏手术也是一样的。


一个心脏外科医生可能会说:为什么不采取左心耳(LAA)手术?它不会带来伤害,只会是帮助。心耳是血栓的最主要的来源。而这些患者存在房颤和卒中的高风险。


2014年房颤治疗指南建议:接受心脏手术的患者也许需要考虑手术切除LAA。指南作者将此建议评为IIb级推荐、证据水平C级。也就是说:数据太少,还不知道是否应该这样做。另外,IIb级推荐的C级证据非常接近III类(不是有用的,可能是有害的)。


我不知道需要帮助的患者中有多少接受了左心耳手术。在2015年美国心脏病学会科学会议上,一项研究的口头摘要对另一个医学偏见提出了质疑。  


梅奥诊所的研究人员分析了2000年至2005年接受冠状动脉搭桥或瓣膜手术的10,663例成年患者,排除了同时进行迷宫成形术、导管消融术或伴有先天性心脏病的患者,或有上述病史者。这项研究旨在确定在心脏手术时预防性LAA封堵的短期、长期风险和获益。研究人员将术后房颤、缺血性卒中和死亡作为主要终点。


这项研究不是随机试验。队列纳入9323例LAA未封堵者和468例LAA封堵的患者;使用倾向评分匹配以减少群体之间的不平衡。每个接受LAA封堵的患者匹配(26个协变量)一个LAA未封堵的患者;平均随访5.6年。手术前,两组房颤发生率均为25%。


表 倾向匹配分析的主要结果


接受LAA封堵的患者术后发生房颤的风险增加3倍(OR = 2.83)。左心耳封堵对远期卒中(OR 0.80,95%CI:0.53~1.22)或死亡(OR 0.99,95%CI:0.80~1.22)没有影响。


该研究显示,虽然LAA封堵术是安全的,但可能增加术后房颤风险,且对卒中或死亡的远期风险没有显著影响。作者指出,患者并不是随机接受LAA封堵术的,虽然组间良好匹配了许多变量,但不可测量的干扰因素仍然可能影响结果;应谨慎解释结果。 


评 论


我与心律失常外科医生Ralph Damiano(华盛顿大学)谈论这个研究。他强调,这是回顾性非随机数据。他说,“我们不知道为什么某些患者进行了心耳封堵术。倾向匹配总比没有匹配好,但选择偏倚的可能性很大。”关于术后房颤的问题,Damiano说,“在动物模型中,任何类型的心房切开术都可能导致房颤,可能是由于手术引起的炎症。”


通过电子邮件,电生理学家MintuTurakhia博士(斯坦福大学)也注意到倾向匹配分析的局限性。他说,在这项研究中,“很多因素可能影响治疗选择[LAA封堵]和结果,包括虚弱、泵时间、手术方式或主治医师和/或团队。”


抛开局限性,我相信这些都是来自真实世界发人深省的数据,数据来自一个受人尊敬的医疗中心的大型数据库。数据涉及一个几乎没有证据的重要领域。这些数据引出了关于术中增加LAA封堵的问题。例如:3倍术后房颤的风险。这是为什么?这不是毫无意义的吗?在需要手术治疗的心脏病患者中,左心耳封堵没有降低远期卒中或死亡风险。那很有意思。是统计数据,还是局部治疗(LAA封堵)在同全身性疾病(卒中)做斗争?这里提到的支撑LAA封堵的基础是什么呢?虽然许多患者手术前并没有房颤记录,且大多数患者有较高的CHADS-VASC评分。


最起码这些数据支持炎症在房颤发生机制的作用,呼吁谨慎实施预防性心耳封堵,为随机试验[如,左心耳封堵研究III(LAAOS III)]提供了有力的假设。目前LAAOS III试验正在招募患者,直到2019才能有期待结果。


如果你允许头脑中存在一丝怀疑,这些数据可能只是弱化左心耳的凶险形象。有原因吗?


更多精彩>>>2015年美国心脏病学会(ACC)科学年会


编译自:Left Atrial Appendage Closure: Resist the Urge? medscape. March 20, 2015


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