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2014美国NSTE-ACS指南:改善预后的十大建议


新名称“非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)”是对2007美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)指南中“不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死”名称的修订,更简明地强调不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)之间的连续性。由于二者不能通过临床表现加以区分,因此被认为都属于NSTE-ACS。ACS患者中约有70%为NSTE-ACS,每年超过625 000例患者。在临床上,心脏生物标志物正常的患者诊断为UA;肌钙蛋白升高的患者诊断为NSTEMI


指南下载:2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南


这个新名称与NSTE-ACS患者的最初治疗策略有关。最初的治疗路径分为:早期介入治疗,通过血管造影评估冠状动脉解剖对患者快速风险分层,适时进行血运重建。新名称“缺血指导策略”取代了以前的名称和最初的保守治疗,更清楚地传达这种方法的生理学原理。缺血指导策略包括指南指导的药物治疗,冠状动脉造影仅用于伴有难治或复发性缺血症状或血流动力学不稳定的患者。


最后,本指南强调心肌梗死通用定义第三版,区分原发性冠状动脉病变引起的心肌梗死(如自发性破裂斑块)以及与降低心肌氧供应和/或需求增加相关、缺少冠状动脉直接病变的心肌梗死。


十大建议:


1.伴有胸痛或其他症状患者,提示ACS应该立即进行评估。


到达应急服务点10分钟内进行十二导联心电图(ECG)检查并评估,连续心电图监测缺血性改变。应在发病当时和发病后3小时、6小时检测心肌肌钙蛋白I或T的水平。风险评分有助于评估预后。伴有ACS症状,但缺乏心肌缺血的客观证据(非缺血性心电图和肌钙蛋白水平正常)的患者在急诊室转出前或在转出后72小时进行无创的影像学检查是合理的。


2.标准初始治疗包括:动脉血氧饱和度<90%或呼吸窘迫时补充氧气;硝酸甘油;在第一个24小时口服β受体阻滞剂,需在没有心衰、低输出状态、心原性休克风险增加或其他禁忌β受体阻滞剂的情况下;持续或复发性缺血且有β受体阻滞剂禁忌症者应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(不存在显著左心室功能不全)。非甾体类抗炎药(除阿司匹林)会增加NSTE-ACS主要不良心脏事件的风险,因此住院期间应不应用或停用。


3.抗血小板/抗凝初始治疗包括:阿司匹林325mg即刻咀嚼,之后每日维持剂量为81~126mg。早期介入治疗或缺血指导策略的患者除了阿司匹林,还要接受长达12个月的P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)治疗。除了抗血小板治疗,注射用抗凝药物治疗包括依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠和普通肝素。


4.所有无禁忌症的患者都应开始并持续接受高强度他汀治疗。ACEI应持续应用于无禁忌症的左室射血分数≤40%、高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者。


5.图1为早期介入治疗或缺血指导策略的细节。早期介入治疗适用于顽固性心绞痛、血液动力学或心脏电活动不稳定、临床事件高风险的患者。早期介入治疗不推荐应用于伴有合并症的患者(如,肝、肾、肺衰竭及癌症),这部分患者血运重建的风险可能会大于获益。缺血指导策略适合低风险评分者(心肌梗死溶栓试验或急性冠脉事件的全球登记数据)、低风险且肌钙蛋白阴性的女性和缺乏高风险特征的患者。当选择缺血指导策略时,出院前推荐非侵入性负荷测试,以检测严重缺血发生的负荷阈值。


图1见原文:Amsterdam_et_al-2015-Clinical_Cardiology.pdf


6、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者应采用P2Y12抑制剂治疗,包括氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛。患者出院计划应包括症状、生活方式干预、标准双抗药物、胆固醇管理、心脏康复指导、医疗团队定期随访、接种流感和肺炎球菌疫苗等详细的教育内容。


7、曾接受PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)血管重建的NSTE-ACS患者应采用抗血小板和抗凝治疗,因为他们的风险增加,需考虑早期侵入性策略。对于糖尿病和非糖尿病患者,NSTE-ACS急性期的药物治疗、压力测试决策、血管造影和血运重建都应是相似的。


8.非心脏手术后出现NSTE-ACS的患者应采用指南指导的药物治疗,并需要针对病理生理原因进行额外的管理。


9.老年NSTE-ACS患者处于高风险状态,应采用指南指导的药物治疗,并适时采用早期介入治疗进行血运重建;药物治疗应个体化,根据体重、肌酐清除率和不良事件调整剂量。治疗决策必须以患者为中心,兼顾患者的喜好、合并症、功能和认知状态、预期寿命。


10.女性NSTE-ACS患者急性期治疗和二级预防与男性患者是相同的,注意根据体重和/或肾功能情况计算抗血小板和抗凝药物的剂量,以降低出血风险。具有高风险特征(例如,肌钙蛋白阳性)的女性NSTE-ACS应早期介入治疗。


尽管在NSTE-ACS患者的治疗上取得了里程碑式的进步,诊断和治疗策略仍面临着新的挑战。决策需要基于抗血小板药物有效性比较研究的证据,不论初始治疗策略是什么都需要加上抗凝治疗。新型抗栓和抗凝药可更有效地降低主要心脏不良预后,但会增加出血风险,特别是房颤患者出血发生率最高。发生NSTE-ACS和接受PCI的房颤患者是三联抗凝/抗血小板治疗的危险人群,需要确定最优化方案。


心肌肌钙蛋白是心肌坏死的首选标志物,得到了迅速发展。虽然目前在美国高敏肌钙蛋白尚不可用,但检测灵敏度不断提高,且高敏肌钙蛋白升高与冠状动脉斑块破裂相关度较高。该诊断方法需要进一步研究,检测心肌肌钙蛋白浓度而不是传统地分析相对变化。


超过一半的NSTE-ACS患者为老年患者,随着社会老龄化这个高风险人群在增加。需要更清楚地分辨最优管理策略。相当数量的NSTE-ACS患者冠脉造影正常或为非阻塞性冠状动脉疾病;在这一人群中女性占主导地位,其预后不良。临床进展都取决于揭示这一具有挑战性综合征的病理生理。


所有临床实践指南的一个基本方面是,这些基于证据的文件不能涵盖所有的临床情况,也不能代替医生对每个患者的判断。医学科学是基于证据,医学的艺术是将获得的证据应用于NSTE-ACS个体患者。


编译自:Amsterdam EA,Wenger NK. The 2014 American College of CardiologyACC/American Heart Association Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: Ten Contemporary Recommendations to Aid Clinicians in Optimizing Patient Outcomes. Clin Cardiol 2015 Feb 3


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