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[SC-ICC2015]李南方:高血压患者的个体化治疗与管理

2015年4月,新疆自治区人民医院的李南方教授在第17届中国南方国际心血管病学术会议上就“高血压患者的个体化治疗与管理”做了详细介绍。


高血压诊疗的一般原则


高血压治疗的第一步是根据患者合并危险因素、靶器官损害程度及合并症种类对其进行危险分层,判断患者风险等级,以确定药物治疗起始时间及治疗方案。2013年底,美国相继出台的社区高血压防治指南、高血压防治指导建议与JNC8等数项高血压管理指南都未提及高血压危险分层,只是根据患者血压水平制定治疗方案、起始药物、用药组合。简化的高血压指南会给医生带来错觉——高血压治疗越来越简单了?高血压指南简化的目的在于推广人群高血压的防控,便于基层医生、非高血压专科医生更容易掌握高血压指南,以推广与普及指南,但这并不意味着高血压治疗的简单化。


高血压患者的评估内容包括以往血压水平、高血压起始时间、合并心血管危险因素、靶器官损害的种类、数量和程度,患者是否伴有心血管病合并症,患者的年龄、胖瘦、职业、睡眠状况及用药情况,以及患者发生高血压的体位,是否伴有其他疾病,导致高血压的原因等。这些都是高血压临床医生需要关注的问题,因为患者的个体化治疗是长期、甚至是终生的过程。所以我认为高血压的治疗要求变得更为严格,而非简化。


除上述问题之外,医生还应在高血压治疗过程中对特殊类型的高血压患者加以关注,如单纯收缩期高血压、白大衣性高血压、隐匿性高血压、假性高血压与体位性低血压。另外,医生在治疗特殊人群高血压时,也需要进行个体化管理。例如我们需要对老年高血压患者起始用药的种类、剂量、时间进行特殊考虑,妊娠期女性高血压患者禁用ACEI与ARB,儿童和青少年患者应首先调整生活方式,反应不足者再进行药物治疗,有效剂量较低,无合并症者无需限制运动。


继发性高血压的病因分类及诊疗


高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现,不同的个体、家系和人群血压升高的机制可能不同,同一个高血压个体可能同时并存多个不同的升压机制。因此医生应考虑患者是否存在继发性高血压情况。2014年,欧洲心脏病杂志发表继发性高血压诊断治疗的专家建议,此类高血压在普高血压患者与难治性高血压患者中都占有一定比例,已经成为临床医生治疗过程中不可忽视的问题。发生的主要原因包括肾脏疾病、神经系统疾病、心血管疾病、睡眠呼吸疾病、内分泌疾病、精神心理疾病、自身免疫性疾病及药源性高血压。


新疆自治区人民医院围绕肾性、肾血管性高血压、内分泌性高血压、睡眠呼吸暂停相关性高血压及精神心理因素性高血压建立了继发性高血压的筛查平台。2005年以后,继发性高血压的检出率大大升高。2008年检出率高达39.3%。该数值存在局限性,因为我们没有针对主要病因(睡眠呼吸暂停)进行治疗,然后观察患者血压能否恢复或其降低程度。下面对3种主要病因做有关介绍。


睡眠呼吸暂停综合症


欧洲指南对睡眠呼吸暂停综合症进行了简单的概述,此类患者主要症状包括打鼾、乏力、白天嗜睡、清晨头痛、注意力不集中、上气道狭窄、合并快速型或慢速型心律失常、肺动脉高压、肥胖及下肢水肿。睡眠呼吸暂停综合症的诊断主要依据多导睡眠呼吸监测,睡眠呼吸监测指数按夜间呼吸暂停次数分为轻、中、重三个等级。每小时发生5次以上呼吸暂停即可诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,5~15次/小时为轻度,15~30次/小时为中度,>30次/小时为重度。


2014年欧洲睡眠协会、欧洲呼吸病学会及欧洲高血压学会联合发布了睡眠呼吸暂停合并高血压的专家管理建议,将患者睡眠过程中口鼻气流减少80%定义为一次阻塞,减少20%~70%定义为一次睡眠呼吸暂停事件。该指南虽然沿用睡眠呼吸暂停轻、中、重度诊断标准,但其内涵已发生变化,按照新标准的定义,睡眠呼吸暂停合并高血压的发生率可能更高。指南强调,易发睡眠呼吸暂停的患者应进行24小时动态血压监测,若血压≥130/85 mmHg,应进一步行多导睡眠呼吸监测;若患者发生睡眠呼吸暂停的可能较小,但血压高于≥130/85 mmHg,同样应行24小时动态血压监测;若患者合并非夜间勺性血压,也应行多导睡眠呼吸监测。指南推荐睡眠呼吸暂停综合症患者进行CPAP治疗以降低血压水平。


原发性醛固酮增高症


原发性醛固酮增多症占高血压病因的10%~15%。病因筛查方法为测定肾素及醛固酮水平,肾素水平低而醛固酮水平高的患者应进一步确证实验,以确定患者治疗方案。欧洲指南强调,严重高血压(24小时动态血压监测)、夜间勺形不完全、合并左心室肥厚与心肌纤维化、乏力、醛固酮高而肾素较低、低血钾、尿排泄醛固酮高、尿钾高的患者病因多为原发性醛固酮增高症。2010年,美国高血压协会、欧洲高血压协会及内分泌协会联合制定了《原发性醛固酮增高症的筛查管理办法》,首先是对高血压患者做醛固酮初筛,如测定醛固酮及肾素活性,然后进行负荷试验,如盐水负荷试验、口服钠盐负荷试验,最后对患者分型并测,以决定治疗方案。


总体而言,原因不明的低血钾(无论是利尿剂诱发还是自发)、顽固性高血压(2~3级)、早发高血压及卒中(小于50岁)、靶器官损害与高血压水平不成正比、代谢综合征及合并睡眠呼吸暂停综合症都有原发性醛固酮增高症的可能。


肾性及肾血管性高血压


原发性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、先天性肾发育不全、多囊肾、肾盂肾炎、肾积水、肾结核及肾肿瘤等都是引起肾性高血压的原因。而引起肾血管性高血压的原因如下:



欧洲指南显示,吸烟、糖尿病、广泛动脉粥样硬化、ACEI或ARB使用后肾功能受损、肺水肿及突发严重高血压、顽固性高血压(24小时动态血压监测)、合并冠心病及左心室肥厚、腹部血管杂音、合并外周血管疾病的患者可能患有肾血管性高血压。指南推荐应用24小时动态血压监测方法排查继发性高血压。


总结


高血压患者因年龄、病因、病程、血压水平、治疗状况、靶器官损害的情况、合并症、并发症等方面而千差万别。高血压治疗的最大目标是减少心血管病的发生率和死亡率,要达到这个目标必须要提供包括干预并存的其他心血管病危险因素在内的、综合的、个体化的高血压治疗方案。


在针对高血压患者治疗的临床实践中,继发性高血压是不可忽视的问题。针对高血压病因的治疗和管理可能是提高血压控制率的新途径,融入了病因治疗的个体化治疗方案可能是高血压治疗的更高领地。高血压治疗是长期甚至是终生的,更为严格的要求医生为患者提出最佳的、长期的、个体化的治疗方案,“简化的指南”去除了传统的制约和束缚,为高血压的个体化治疗提供了更加广阔的空间。


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