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急性心肌梗死治疗30年(一)

沈阳军区总医院心血管内科  韩雅玲

 

自20世纪80年代以来,冠状动脉造影技术以及血管镜技术的应用和广泛开展,使人们逐步发现了冠状动脉内血栓形成的证据,并且明确了冠状动脉内血栓形成是导致急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的原因。进而形成了尽早开通梗死相关动脉、恢复有效心肌血流再灌注的治疗原则。由此,STEMI的治疗进入了以再灌注为主要目标的时期,本文简介近30年来STEMI治疗领域的重要进展。


一、急诊心肌梗死治疗的发展历程


1.初识心肌梗死,明确血运重建的主要手段


自1912年JamesHerrick首次描述了突发冠状动脉阻塞(血凝块)和最终导致心肌梗死的临床特征以来,有关冠状动脉血栓与急性心肌梗死(AMI)的关系争论了半个多世纪。直至20世纪70年代末至80年代初,才明确冠状动脉新鲜血栓是绝大多数透壁性AMI的原因。


近30年来,AMI的诊断和治疗均取得了长足进步。对于STEMI,其治疗的主要目的是使梗死相关冠状动脉(简称靶血管)实现快速、完全、持续性再通和尽快恢复心肌组织水平的再灌注。通过药物溶栓和心导管介入治疗器械均可实现冠状动脉血流的恢复,达到挽救濒死心肌、改善左心室功能、缩小梗死范围、降低死亡率的目的。距发病时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机会,当心肌细胞发生严重损伤性水肿、坏死、炎性反应和毛细血管阻塞时,目前所有的治疗手段均无法恢复组织灌流。因此,无论溶栓或冠状动脉介入治疗,实现早期快速的血运重建至关重要。


2.确立尽早就医和转运,实现早期血运重建


早期靶血管有效开通并恢复组织再灌注是心肌梗死第一重要治疗原则。2013年美国心脏协会(AHA)的STEMI指南将再灌注治疗的时间窗定义为:溶栓为发病后6小时内实施;急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为发病后12小时内实施(如12小时后仍有持续胸痛及ST段抬高,则时间窗可延长至24小时);对于接受直接PCI的患者,首次医疗接触至介入治疗干预(FMC-D)的目标时间<90分钟,与既往的入急诊科至急诊PCI开通靶血管时间(DTB)≤90分钟相比,有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位不具备PCI条件,应预估患者2小时内是否可转运至上级医院行PCI,若是,则应在30分钟内将患者转出(DIDO,door in door out<30 min);否则应在30分钟内开始溶栓治疗。


目前STEMI再灌注治疗的时间窗延迟主要原因为:①患者因误判病情或就医意识薄弱而延迟救治;②院前急救系统和转运体系不够健全,120急救车未能及时将STEMI患者转运至就近的能够快速实施再灌注治疗的医疗单位,部分基层医院溶栓治疗后未能将患者及时转运至可完成急诊PCI的大医院;③院内STEMI治疗临床路径不够规范,患者到达能够实施急诊PCI的大医院后亦被延误救治,包括院内急诊科、冠心病监护室(CCU)、导管室之间未开通绿色通道,自患者入急诊科至溶栓时间(DTN)>30分钟,DTB>90分钟;④社会救助机制不够健全,部分患者因费用问题而延误诊治。


因此,AMI院前及院内急救的基本任务是:①120急救体系应将患者安全、迅速地转送至医院,以便尽早实施再灌注治疗;②基层医院应尽早实施溶栓治疗,其后将患者安全、迅速地转送至能够开展急诊PCI的大医院;③大医院应实现院内急诊科、导管室及CCU的“无缝连接”。总之,需建立和健全一个自患者发病地点(家庭、单位等)到120急救体系再到基层医院或大医院的急救网络,且该网络中的每一环节都能够做到争分夺秒,唯有此,才能为STEMI患者赢得抢救生命的时间。


可喜的是,随着医学常识的普及宣传、政府层面宏观政策的支持、行业相关指南的制定和推广、安全性更高的新型溶栓药物的研发和应用以及急诊PCI技术的日臻成熟,我国心肌梗死的总体住院死亡率呈逐渐下降趋势。


3.溶栓治疗的应用


1984年美国哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院心血管中心最先发现溶栓药物能够提高STEMI患者的住院期生存率。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下,特别是对因各种原因无法及时接受直接PCI治疗的患者,溶栓治疗仍是STEMI再灌注治疗必不可少的重要手段。


溶栓药物依据其化学结构的改进分为4个研发阶段。第一代溶栓药物以链激酶(SK)和尿激酶(UK)为代表,SK可促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶溶解纤维蛋白,第一代溶栓药物特点为溶栓能力强,缺点为特异性差、出血、过敏等。第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)为代表,包括重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶原(pro-UK)等,此类药物常与抗凝药物联合使用,特异性好,不良反应少。第三代溶栓药物运用基因和蛋白质工程技术在其特异性溶栓等方面进行改造,代表药物包括瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)等,特点为溶栓开通快速、有效、半衰期长等。第四代溶栓药物主要为PAI-1抑制剂,从海洋微生物中提取,可抑制血小板脱颗粒,使血浆中t-PA浓度升高,增强溶栓活性。特点为可口服、药物半衰期长、不良反应少,但目前仍处于实验阶段,尚未应用于临床。


在欧美国家,AMI再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示,虽然PCI治疗近年来增长迅速,但仍有近40%的患者接受溶栓治疗。1999~2005年中国进行的COMMIT研究显示,未计划行PCI、发病24小时内的STEMI患者中,仅有约半数(54%)患者接受了溶栓治疗。CREATE研究(2001~2004年)中国资料显示,接受PCI治疗者为11.5%,接受溶栓治疗者为52.5%,未行再灌注治疗者为37.6%。溶栓治疗患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物,应用t-PA者仅占2.7%。2011年中国急性心肌梗死规范化救治I期项目启动,在纳入的约4400例STEMI患者中,接受直接PCI的比例已达82%,接受溶栓治疗者为4%。其主要研究者霍勇教授指出,我国医疗资源分布不均衡,很多地区不能开展急诊PCI,基层医院应更多进行溶栓治疗,溶栓治疗在STEMI救治中仍具有重要地位,尤其是在经济不发达地区。


4.急诊PCI的应用


1983年Hartzler等首先将PCI用于STEMI的再灌注治疗,开始了STEMI介入治疗的新篇章。Massel等于2003年在Lancet杂志发表的一项荟萃分析证实,急诊PCI在有效性与安全性方面均优于溶栓治疗,可以使STEMI患者病死率下降40%。相较于溶栓治疗,急诊PCI具有起效迅速、疗效确实,且判定直观、再灌注成功率高和不良反应少等优势,发挥立竿见影的效果,挽救了无数患者的生命,成为目前治疗STEMI最有效的方法。但早期AMI救治中冠状动脉支架术并未被广泛应用,主要原因是早期支架的材料、设计、释放技术不够先进,抗血小板药物的疗效和安全性不够理想等,导致支架置入后潜在的支架内血栓风险增加。随着支架释放技术(如高压扩张技术)、双重抗血小板治疗药物(阿司匹林)和高效ADP受体拮抗剂以及血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用,目前急性支架内血栓形成的发生率已降低至1%以下。近年来,药物洗脱支架(DES)的应用进一步降低了支架内再狭窄的发生率,因此在STEMI急诊PCI中DES的应用已成为常规。2013年AHASTEMI指南将DES与裸金属支架(BMS)同等推荐(Ia)。2014经导管心血管治疗(TCT)年会发布的中国BRIGHT研究(2012~2013年完成)共入选1925例接受直接PCI的STEMI患者,96.5%的患者接受了冠状动脉支架术,其中99.4%的患者应用了DES。


5.溶栓和PCI的合理结合


近年AHA及欧洲心脏病学会(ESC)最新指南均推荐直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略(la),而溶栓则是短时间内无法行直接PCI的重要补充治疗手段。溶栓后是否应进行早期PCI仍有争议。关于溶栓与PCI的结合,2013年AHA指南指出对于溶栓成功且临床稳定的低危患者转运PCI的指征需进一步研究,而2014年ESC血运重建指南推荐无PCI条件的医院溶栓治疗后判断溶栓失败可转运至PCI医院补救(Ia)溶栓成功后3~24小时可行冠状动脉造影检查(Ia)。


溶栓与PCI的结合经历了3个历史阶段的论证。


第一阶段:球囊扩张时代的溶栓后PCI。早期TAMI研究、Simoons研究、TIMIIIa研究表明,溶栓后接受PCI患者不良事件发生率可能增加,因此不主张溶栓后立即行球囊扩张治疗,建议在7~10天后行择期冠状动脉造影,若病变适宜可行球囊扩张治疗。


第二阶段:易化PCI。早期小规模BRAVE研究、CAPITAL-AMI研究等均认为易化PCI可行,但较大规模的随机对照试验FINESSE研究提示易化PCI治疗并不优于直接PCI。易化PCI在2007年及以后的AHA指南更新中推荐级别仅为IIb。


第三阶段:溶栓后早期PCI。笔者曾提出,更早溶栓可提高易化PCI的疗效,延长溶栓与PCI的时间间隔可减少严重出血事件。PCI的延迟可能带来不利影响,但这种影响可能为早期溶栓再灌注所补偿,至少对能够接受早期溶栓而转运PCI需等待较长时间的患者是可行方案。SIAMIII研究以及更大规模的CARESS-in-AMI研究结果表明,溶栓后立即转运PCI组患者主要终点事件显著降低,大出血和卒中的发生情况在两组间无显著差异。


总之,笔者认为,溶栓不是AMI再灌注治疗的终点,而是再灌注策略的起点,是STEMI再灌注策略的一个启动部分。


《中国医学前沿杂志》2015年第7卷第1期


急性心肌梗死治疗30年(二)


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