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日本“成人社区获得性肺炎治疗指导方针”解读

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。


作者:周华 周建英 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科


美国、欧洲、我国都先后出版了CAP的诊治指南。国内外对CAP的认知和临床诊治总体上是一致或相似的。日本呼吸器官学会呼吸器官感染症指导方针编写委员会2000年出版了日本“成人社区获得性肺炎治疗指导方针”,并在2006年再版并进行了完善更新。该方针与我国广泛使用的CAP指南有诸多相同的原则和规范,亦有不同之处,现就其中主要内容进行归纳和总结,供读者思考和实践。


CAP疾病严重程度的诊断


肺炎严重程度的判断是诊断中很重要的一个环节,几乎所有CAP管理相关的决定,包括诊断与治疗,都由对病情的最初评估决定。疾病严重程度评分[如CURB-65标准(意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65岁)],或预后模型(如PSI)以及美国感染性疾病协会(IDSA)重症肺炎的主要和次要标准可用于确定哪些CAP患者在门诊、住院或者人住ICU治疗并可预估患者的死亡风险。在欧洲及美国的指南中均推荐使用上述评分标准,并强调客观标准与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力,及有无可利用的门诊支持资源等)所做的决定相结合。虽然评分有助于住院决策,但仅靠评分就做出决定是不安全的。动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地做出决择。日本CAP指南中提出CRP、WBC、体温等参数无法正确反映出严重程度,1DSA的指导方针可以正确反映出预后情况,但是分数计算太过复杂。因此,日本指南依据CURB-65系统并进行了适当的修汀,形成了适合其国家的标准。


具体指标包括:男性70岁以上,女性75岁以上;尿素氮21 mg/dl以上或者有脱水症状;脉搏血氧饱和度(Sp02 ) 90%以下[Pa02 60mmHg以下];意识障碍;血压(收缩压)90 mmHg以下;轻度CAP:不符合上述5个项目中的任意一项;中度CAP:符合上述5个项目中的1项或者2项;重症CAP:符合上述5个项目中的3项;超重症CAP:符合上述5个项目中的4项或者5项;但是,如果有休克症状,即可视为超重症。符合≥2项需要考虑住院治疗,符合≥4项需要考虑人住ICU。


细菌性肺炎和非典型性肺炎的鉴别


日本呼吸器官学会指导方针中规定了针对细菌性肺炎与非典型性肺炎(主要指支原体和衣原体肺炎,不包括军团菌肺炎)的鉴别方法,这是其独有的见解。欧美的指南中鉴于CAP的致病微生物尤其是非典型性病原体的频率在各年龄层不会发生变化、细菌性肺炎和非典型性肺炎难以通过临床表现或胸部X光照片进行鉴别、两者之间经常发生混合感染等原因,并没有对两者进行鉴别。日本指南对两类肺炎进行鉴别的原因为:大多数的肺炎球菌性肺炎可以通过在临床上输注β-内酰胺类药物(青霉素类药物)来予以治疗;日本同内的支原体肺炎多发生于年轻人群,肺炎球菌的大环内酯类抗生素耐药水平要高于欧美国家,实际上专业医师在临床现场都会先进行鉴别然后再实施治疗。因此认为对两者加以鉴别区分是很有必要的。


细菌性肺炎和非典型性肺炎的鉴别标准:(1)年龄低于60岁;(2)无基础类疾病或者症状轻微;(3)有顽固性咳嗽;(4)胸部听诊未闻及明显啰音;(5)无咳痰或者在快速诊断下未发现疑似致病菌的细菌;(6)末梢血WBC低于10 000/μl;(1)〜(5)项中≥3项为阳性者疑似非典型性肺炎,<2项为阳性者疑似细菌性肺炎;(1)〜(6)项中≥4项为阳性者疑似非典型性肺炎,≤3项为阳性者疑似细菌性肺炎。


将6个项目中的4个以上的项目相符的情况诊断为疑似非典型性肺炎是最为合理和妥当的,支原体肺炎的灵敏度为86.3%,肺炎衣原体肺炎的灵敏度为63.1%,总计非典型肺炎整体的灵敏度为77.9%、特异度为93.0%。另一方面,考虑到WBC并不一定能够在短时间内査明并加以利用,因此将除该项目以外的其他5个项目中的3个以上项目相符的情况规定为疑似非典型性肺炎,灵敏度为83.9%、特异度为87.0%。即使采用了该诊断标准,也经常会遇到难以鉴别开细菌性肺炎和非典型性肺炎的情况。指导方针的主要目的是为了筛检出典型的非典型性肺炎,然后采用大环内酯类或者四环素系抗菌药物实施治疗。还有很高的几率出现非典型性肺炎与细菌性肺炎的混合感染,当发生这种情况时,在临床方曲多会呈现出细菌性肺炎的临床表现。如果在根据该指导方针进行鉴别并输注抗菌药物后病情仍无法得到改善的话,那么也应当探讨是否需要输注其他类的药物,或者有必要根据病例的实际情况考虑采用联合治疗。


CAP的治疗


日本指导意见中强调了以抑制耐药性细菌为目的,贯彻了不将具有广谱及强杀菌力的新型喹诺酮类药物和碳青霉烯类抗菌药物作为经验性治疗的首选药物的基本思路。具体将治疗分为经验性治疗及目标治疗两个层级。并根据患者的髙危因素进行分层。


经验性治疗时的抗菌药物选择


1.成人CAP初期治疗的基本流程见图1。



2.对于在门诊治疗的疑似细菌感染CAP


如没有基础类疾病及耐药菌感染髙危因素的患者使用含P-内酰胺酶抑制剂的青霉素类口服药物,如果在3d的后续观察期内病情未有改善且症状没有出现恶化,可以考虑并用大环内酯类药物,或者改为使用呼吸喹诺酮类药物。如果症状出现恶化,建议改用呼吸喹诺酮类药物,或者住院接受治疗。年龄在65岁以上或者控制良好的基础疾病(心脏疾病、糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病),选用含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类口服药物±大环内酯类或者四环素类口服药物,由于在高龄者人群中,有时会发生无法否定肺炎衣原体的感染的情况,因此需要在认定确有必要的情况下予以联合。慢性呼吸道疾病、最近接受过抗菌药物给药或者有青霉素过敏史患者给予呼吸喹诺酮类口服药物。在门诊时需要使用注射类药物可以考虑头孢曲松。


3.对于住院治疗的疑似细菌感染CAP


未患有基础类疾病或者患者为年轻成人考虑给予含P-内酰胺酶抑制剂的青霉素类注射药物。年龄在65岁以上或者患有轻微症状的基础类疾病(心脏疾病、糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病)的将头孢类药物也加人到选择项中。对于患有慢性呼吸道疾病的患者在将碳青霉烯类抗菌药物、注射用喹诺酮类药物也加人到选择中。如果在实施治疗3d内发烧等症状仍未得到改善的话,应当在参考治疗开始前的细菌学检査结果的基础上考虑更改抗菌药物。如果有必要的话,可以增加可有效治疗非典型病原体的抗菌药物(大环内酯类药物、四环素类药物等)。


4.对于在门诊治疗的疑似非典型性肺炎


未患有或者患有轻微症状的基础类疾病、或者患者为年轻成人给予大环内酯类药物、四环素类口服抗菌药物,如果在3d的后续观察期内病情未有改善,则改用含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类口服抗菌药物。如果无法使用大环内酯类药物或者四环素类药物的话,则可以使用呼吸喹诺酮类药物。年龄在65岁以上或者患有慢性呼吸道疾病、心脏疾病的患者除大环内酯类药物、四环素类口服抗菌药物外可以考虑选择呼吸喹诺酮类口服药物。


5.对于住院治疗的疑似非典型性肺炎


住院治疗的情况下大环内酯类药物、四环素类药物、新型喹诺酮类注射药物如果在3d治疗期内病情未见好转或者患有慢性呼吸道疾病、心脏疾病的患者可以选择大环内酯类口服药物或者呼吸喹诺酮类药物±第2、3代头孢类注射药物。


6.重症肺炎


应尽快输注可治疗肺炎链球菌、克雷伯菌、绿脓菌、军团菌、支原体、鹦鹉热的抗菌药物。根据患者的病情从1组(碳青霉烯类注射用抗菌药物、第4代头孢类注射用抗菌药物+克林霉素、第3代头孢类注射用抗菌药物+克林霉素、单酰胺类注射用抗菌药物+克林霉素、糖肽类注射用抗菌药物+氨基糖苷类注射用抗菌药物)和2组(大环内酯类抗菌药物、四环素类抗菌药物、喹诺酮类抗菌药物)的抗菌药物中选择合适的抗菌药物进行联合。


致病菌判明时的抗菌药物选择


1.肺炎链球菌


肺炎链球菌的治疗在日本以青霉素类抗菌药物为原则,对于敏感性下降的给予高剂量给药。当需要将以流感嗜血杆菌为首的革兰阴性细菌也包括在内并实施治疗时,通常使用的是含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类。碳青霉烯类、万古霉素等也具有优良的抗菌力。弄清药物敏感性后,选择以下所示的注射液药物:若为高水平青霉素耐药肺炎链球菌(PKSP,青霉素G 4μg/ml):碳青霉烯类药物、万古霉素、利奈唑胺;青霉素低敏感性或者敏感性(青霉素G 2μg/ml):增量使用青霉素。


2.流感嗜血杆菌


在无药敏感结果时选择口服给药可考虑第3代头孢类药物或者新型喹诺酮类抗菌药物。在注射药物方面,应当根据严重程度选择哌拉西林,含β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类药物,第2、3代头孢类药物,碳青霉烯类药物,新型喹诺酮类药物。如有药敏结果时,应当按照实际情况选择合适的窄谱抗菌药物。


3.卡他莫拉菌


选择口服给药时,选择顺序依次为大环内酯类药物、含β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类药物、第2、3代头孢类药物。在选择注射药物时,选择顺序依次为含β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类药物、第2、3代头孢类药物。虽然碳青霉烯类药物和喹诺酮类药物也是很有用的,但是应当只有在重症病例和基础类疾病并存的情况下选择使用。


4.金黄色葡萄球菌


对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA),应当选择使用β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类药物、第1、2代头孢类药物。确认是由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MSSA)引起的肺炎,则适合使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。


5.铜绿假单胞菌


拥有铜绿假单胞菌抗菌活性药物包括青霉素类药物或者头孢类药物、或单酰胺类药物、碳青霉烯类药物。也可以选择氟喹诺酮类药物。


6.克雷伯菌


日本可以产生超广谱β-内酰胺酶的菌株较少,含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类、第2代头孢类、第3代头孢类药物、碳青霉烯类药物或新型喹诺酮类药物均可以作为选择。


7.厌氧菌


在吸人性肺炎中,如果出现了咳痰有恶臭、有空洞形成等病状,则怀疑可能与厌氧菌有关。可使用含β-内酰胺酶抑制剂配方的青霉素类抗菌药物、克林霉素或碳青霉烯类抗菌药物。


(来源:中华内科杂志.2015,(4):356-359)


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