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我国成人社区获得性肺炎病原学与欧美国家的差异

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作者:佘丹阳 解放军总医院呼吸科


在全球范围内,社区获得性肺炎(community–acquired pneumonia, CAP)的致病原构成特点和耐药状况往往存在着一定的地域性差别,这类差别会直接影响到CAP起始经验性治疗方案的选择,在各国的CAP诊治指南中也有所体现。导致这种差别的原因是多方面的,包括社会经济发展水平的参差不齐、抗菌药物的生产能力和应用管理水平的差异以及抗菌药物的使用习惯不同等。近年来,随着我国成人CAP病原学研究的逐渐开展和深入,我国与欧美国家成人CAP病原学方面的一些重要差别也逐渐显露出来,现简要归纳如下,供临床医生参考。


在致病原的构成方面,虽然全球范围内非典型致病原在CAP中的重要性正在日益增加,肺炎链球菌仍是多数国家和地区CAP的首要致病原,但与国外研究不同,在我国已经完成的两项全国多中心成人CAP调查中,肺炎支原体感染的比例却分别达到了20.7%和38.9%,已经超过了肺炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%),成为成人CAP最常见的致病原。在青壮年、无基础疾病的CAP患者中,肺炎支原体感染的比例更高,解放军总医院牵头完成的调查中50岁以下患者中肺炎支原体感染比例达到了30%,而上海中山医院牵头完成的调查中,65岁以下患者肺炎支原体感染的比例更是高达45.7%。


我国成人CAP致病原构成的另一个重要特点是混合感染比例较高,在前面提到的两项多中心调查中混合感染的比例分别达到了11.5%和26.8%,其中多数为非典型致病原的混合感染,非典型病原体与细菌混合感染的比例为10.2%,以肺炎支原体与其他致病原的混合感染最为常见。西班牙的研究结果显示混合感染的比例为14%,但多为肺炎链球菌的混合感染,混合感染中以2种细菌的混合感染最为常见(32%),与我国以非典型病原体为主的混合感染存在差异。


无论是在国内还是国外,肠杆菌科细菌在CAP中的检出率均不高,刘又宁等发现,肺炎克雷伯菌的检出率为3.8%,大肠埃希菌为1%,铜绿假单胞菌为0.8%;陈旭岩等针对重症CAP患者进行的研究结果显示,肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率分别为13.6%和6.1%,产超广谱β–内酰胺酶(ESBL)的比例为4.54%,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)的比例仅为1.52%。国外CAP研究中革兰阴性菌的比例为2%,但没有产ESBL肠杆菌的数据,MRSA的比例仅为1%。可见无论是国内还是国外,肺炎链球菌和非典型病原体都是CAP的主要致病菌,混合感染的地位不容忽视。与国外不同,我国的非典型病原体在CAP中所占比例高于肺炎链球菌,可能与我国CAP患者先期使用抗菌药物的情况较为普遍有关,同时耐药菌的检出率国内外均较低,临床医生在选择抗菌药物时应关注CAP病原学的构成。


在主要致病原的耐药情况方面,我国肺炎链球菌的一个重要耐药特点是对大环内酯类抗生素的高耐药率和高水平耐药。最近亚洲耐药性细菌监测网的调查结果显示,我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了90%,而在除法国之外的绝大多数欧美国家,肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率普遍低于40%。与我国接壤的印度肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率不到18%,而在菲律宾肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率仅为4.4%。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药机制以ermB基因介导的内在型耐药为主,因此对红霉素的耐药水平较高,对林可霉素类和链阳菌素B呈交叉耐药,而北美地区常见的M型耐药(对14、15元环大环内酯类抗生素低水平耐药,而对16元环大环内酯类抗生素、克林霉素和链阳菌素B敏感)在我国却很少见。


按照2008年美国临床与试验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)调整后的敏感度折点,2012年中国细菌耐药性监测研究结果显示,我国成人中非脑膜炎肺炎链球菌中青霉素不敏感菌株(MIC≥4 mg/L)的比例为6.1%,但青霉素耐药的肺炎链球菌(MIC≥8 mg/L)还比较少见,2011和2012年我国成人肺炎链球菌中青霉素耐药菌株仅分别为2.1%和0.7%。我国CAP病原学有别于其他国家的另一个重要特点是肺炎支原体对大环内酯类抗生素的高耐药率。考虑到肺炎支原体已经成为我国成人CAP的首要致病原,且治疗肺炎支原体感染的药物品种比肺炎链球菌更为有限,因此肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药问题近年来越来越受到人们的重视。


对大环内酯类抗生素耐药的肺炎支原体最早见于日本,2007年以后法国、美国、德国等也先后发现了大环内酯类抗生素耐药的肺炎支原体临床菌株,但目前仅有日本的肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率达到了30%,在其他国家仅有散发个例报道。我国对肺炎支原体的耐药监测起步较晚,2009年才开始有监测数据公开报道。从目前有限的监测数据看,我国肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药情况可能远比国外严重。上海、北京3家儿童医院肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率均超过了80%,且绝大多数耐药菌株对红霉素的MIC值超过了128 mg/L。北京朝阳医院报道的一组成人患者中,肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%。


CAP的起始治疗基本上都是经验性治疗,而病原学则是选择经验性治疗方案所要考虑的核心问题之一,各国CAP诊治指南所推荐的经验性治疗方案均以其本国的病原学调查数据为依据。目前,抗菌药物在我国使用比较广泛,不同级别医院及医生对抗菌药物使用的认识存在一定的差异,抗菌药物的给药方案、给药时间、给药疗程及剂量等还需进一步规范,这可能是我国CAP常见致病原对常用抗菌药物耐药率与国外存在一定差异的原因。


在实际工作中,临床医生既要注意学习欧美发达国家CAP诊治中的先进理念,又要注意避免完全照搬欧美发达国家的CAP诊治指南,应重视我国成人CAP在病原学方面与国外的差别,因地制宜,根据我国成人CAP的病原学特点,选择适合我国国情的起始经验性治疗方案,以提高CAP经验性治疗的水平。如我国肺炎链球菌和肺炎支原体的高耐药现象就是一个突出的问题,临床在选择抗菌药物时,既要考虑抗菌药物的敏感性,也要考虑药物的使用剂量、疗程和安全性,同时还要结合患者自身的特点。这不仅有助于改善CAP的预后,对于减少医疗费用、缩短抗感染药物使用时间、延缓致病原耐药性的发展也十分有益。


(来源:中华结核和呼吸杂志, 2015,38(01): 13-15.)


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