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超重/肥胖的哮喘儿童,症状有何特异性?

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过去20多年来,哮喘和肥胖的患病率在持续增加。肥胖是哮喘的一种常见共患病,不仅与哮喘发生有相关性,与哮喘症状的不易控制,以及入院风险增加也有关系。但肥胖是直接增加哮喘风险?还是患者首先出现哮喘,然后因为呼吸系统受限和体力活动减少开始出现超重或肥胖,仍然存在争议。


尽管肥胖和哮喘已明确有关系,但是造成此关系的因素我们还有很多未知。流行病学研究已经确认了他们的关系,引入了新概念,但是对直接因果关系中的确切机制研究不多。目前提出一些生物学推理性的相互作用,包括参与通气的机械因素,慢性全身性炎症,激素影响(包括瘦素和脂联素),以及其他共患病,例如胃食管反流(GER)和高血压。


复杂的遗传因素也在肥胖和哮喘的发生中发挥作用。有趣的是,有些多效基因甚至会同时参与到两种疾病的发生中,包括编码β2肾上腺素受体、维生素D受体、瘦素、蛋白酶Cα和TNF-α的基因。越来越多的证据也支持表观遗传学的作用,以及早期暴露(包括宫内)于饮食和其他环境因素的影响,因为共同的这些因素可能连接起两种疾病。


此外,BMI对吸入糖皮质激素治疗的剂量反应关系的影响也知之甚少,特别是在儿童中。一项对儿童哮喘管理计划试验的事后分析发现,在肺功能、哮喘急诊就诊次数和入院次数方面,与正常体重儿童相比,超重/肥胖儿童对吸入糖皮质激素的反应下降。总体看来,目前有比较有限的研究确定了超重/肥胖哮喘儿童独特的表型差异,特别是症状和对治疗反应中的差异。我们从成人群体中进行数据外推时一定要谨慎,因为他们的特征可能与儿童明显不同。


Lang等在最近一期《J Allergy Clin Immunol》杂志上发表了一篇研究,探讨了超重/肥胖哮喘儿童(>85% BMI)相比于匹配对照组(20%-65% BMI)在症状上的差异。研究纳入了10-17岁诊断为持续性哮喘的人群,他们都有明确的客观肺功能数值,乙酰甲胆碱试验结果,或者两者兼有。除了使用几种仪器来评估哮喘控制、症状和生活质量外,参与者还参与了乙酰甲胆碱激发试验,进行呼出气一氧化氮测定。


此前动物试验和人群研究都表明相比于正常体重组,超重/肥胖哮喘患者的气道高反应性增加。此外,机械因素,例如功能残气量减少,潮气量降低,小气道更易关闭,已被假设为是超重/肥胖哮喘患者症状控制不佳的潜在因素。然而,Lang等并没有发现超重/肥胖哮喘患者在肺功能客观指标上的任何差异,包括FEV1占预计值百分比,FEV1/FVC,以及支扩剂使用后FEV1的变化。


此研究中,超重/肥胖儿童对乙酰甲胆碱激发试验反应减少,在达到一个显著的PC20值(mg/ml)前需要约4倍剂量的乙酰甲胆碱。超重/肥胖儿童呼出气一氧化氮值(FeNO)更低,鉴于既往有不少研究发现肥胖哮喘患者有明显的中性粒细胞炎症,所以FeNO降低也不奇怪。


尽管两组患者在使用控制发作药(controller)和卫生保健使用方面类似,但是超重/肥胖儿童每周有3倍多的急救支扩剂的使用。此外,Lang等发现控制不佳相关的初始症状中,超重/肥胖儿童更易发现呼吸短促(OR,11.8;95%CI,1.41-98.7),更不易发现咳嗽(OR,0.26;95%CI,0.08-0.82)。在喘息、胸闷和夜间症状方面,两组间无差异。既往研究都发现喘息是超重/肥胖儿童最常见的相关症状。


在该研究的讨论中,作者总结说,两组患者在肺功能方面相似,急救药物使用和呼吸短促初始表现存在差异,超重/肥胖


哮喘患者的TH2炎症/乙酰甲胆碱反应性降低。他们还发现了超重/肥胖人群自我报告的GER症状和打鼾(非阻塞性呼吸睡眠暂停)的增加,这被假定为是这些结果的一个潜在联系。


尽管肥胖和哮喘有相关性已经非常明确,但是关于原因、最佳治疗和预防等方面还存在很多问题。今后的研究可以集中评估超重/肥胖哮喘儿童的病理生理差异,通过针对性的治疗措施最终制定出最佳实践。


( 编译自:J Allergy Clin Immunol 2014 Dec 18;[Epub ahead of print])


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