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从近期指南更新看丙型肝炎抗病毒治疗进展(下)

前不久发布的《从近期指南更新看丙型肝炎抗病毒治疗进展》一文中主要介绍了丙型肝炎诊断方面最新的指南推荐意见,接下来本文主要介绍丙型肝炎治疗方面的指南推荐意见,与读者共享。

 

丙型肝炎治疗推荐意见

 

治疗推荐基于HCV基因型,临床情况(初次治疗:再治疗,无肝硬化:代偿期肝硬化:失代偿期肝硬化,后期肝移植,HIV合并感染,肾功能不全)。为了最大限度的提高治疗的灵活性,将治疗算法分为“推荐”或“替代”;几种疗效相似的方案在以下章节均有介绍(排名不分先后)。 

 

2014年年底,FDA批准两种以前获批的DAAs:simeprevir和Sofosbuvir联合使用,以及一种新型双药组合ledipasvir和Sofosbuvir(Harvoni,Gilead Sciences公司)和一种新型三药组合paritaprevir / ritonavir,ombitasvir和dasabuvir(ViekiraPak,AbbVie),在有或无利巴韦林的情况下用于治疗HCV。这些批准为大多数HCV感染者提供了三种全口服治疗方案。这显然为建议及替代方案带来大量的修改。全口服治疗方案推荐扩展至基因型5以外的所有HCV基因型(基因型1,4,6新推荐方案,Sofosbuvir和利巴韦林已批准用于基因型2和3),而与既往治疗,肝硬化(代偿或失代偿期),HIV合并感染,或肝脏移植后反复感染无关。 

 

全口服疗法成为了主流,干扰素在最新指南中被边缘化。干扰素是指南中基因型5推荐方案的一部分(由于支持使用全口服方案的数据不足)和旨在缩短治疗时间的替代方案的一部分,或将作为替代治疗方案用于治疗其他基因型(3-6)。重要的是,干扰素和simeprevir联合治疗,以及之前获批的蛋白酶抑制剂telaprevir(Incivek,Vertex),以及boceprevir(VICtrelis,Merck)不再是任何推荐或替代治疗方案的一部分。 

 

HCV治疗和常用药物(网站上指南中有列表)之间,以及治疗前和治疗期间,治疗后监测指南之间已知的相互作用也进行了更新以反映新的治疗方案。

 

治疗推荐的另一个重要变化是,所有以前干扰素为基础的治疗失败的患者均采用相同的方案治疗,而与既往治疗失败是否由于无效,部分缓解或复发无关。这种变化背后的理由是难以准确描述既往治疗失败,以及支持新疗法的研究未能区分不同类型的“有治疗经验的”个体。 

 

最新的指南也支持基因分型检测显示多种基因型混合感染的患者的治疗。该指南指出,有关这一罕见人群的疗效数据也很少,建议治疗方法的选择和持续时间应根据各种基因型进行个体化调整,以达到最大疗效。在正确的联合用药或持续时间不明确时,应寻求专家的咨询。 

 

指南中有几处变化,通过采用新批准的疗法解决了HCV感染人群的治疗。在认识和处理抗逆转录病毒药物的相互作用后,“HIV / HCV合并感染者应及时治疗和再治疗,与未合并感染HIV者一样。”为了便于处理这些相互作用,指南对抗逆转录病毒药物可以安全的与各种抗HCV药物联用以及哪些人应该避免使用,哪些人应该谨慎使用提供了详细的解释。 

 

失代偿期肝硬化患者推荐也进行了更新,建议该人群的治疗应由具有治疗失代偿肝病经验的医生进行,理想的情况下,应在移植中心进行治疗。然而,最新的治疗数据推荐所有患有失代偿期肝硬化的基因型1到4患者进行治疗,其中包括那些初治或复治患者,以及那些先天性感染或肝移植患者。

 

指南中还提出了治疗肾功能不全患者新疗法。对于轻度至中度肾功能损害患者(肌酐清除率[CrCl]> 30ml/min),推荐使用Sofosbuvir,simeprevir,ledipasvir / Sofosbuvir或paritaprevir / ritonavir / ombitasvir加dasabuvir而无需调整剂量。然而,尽管安全性和有效性数据不适用于该人群,但专家会诊仍建议肌酐清除率低于30ml/min的患者采用上述药物治疗。应当指出的是,paritaprevir / ritonavir / ombitasvir加dasabuvir药品说明书中报告称,这种药物可用于CrCl低至15ml/min的患者,但不宜用于透析患者。 

 

结论 

 

丙型肝炎非常有效的新疗法的出现对丙肝感染者以及医生来说是一个激动人心的时刻。然而,医生必须有有效的途径,以保持“最新的”循证证据支持的疗法和专家建议的疗法。联合AASLD / IDSA / IAS-USA HCV指南声明在线版在及时传播治疗推荐中发挥着不可估量的作用。然而,医生需要认识这些治疗建议日新月异的变化,还需要根据其中提供的信息不断更新他们的知识。 


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