当前位置:首页 > 医学进展 > 肿瘤 > 正文

原发性脊柱肿瘤外科治疗进展现状与思考

原发性脊柱肿瘤相对少见,约占所有脊柱肿瘤的20%,全身骨肿瘤的6.6%~8.8 %。尽管原发性脊柱肿瘤的诊断治疗原则与四肢骨肿瘤基本相同,但由脊柱解剖复杂,毗邻脊髓神经、大血管及重要脏器结构,其外科切除难度与风险较高,既往多采用次全切除方式,局部复发率居高不下,治疗效果远不如四肢骨肿瘤。近20年来,随着脊柱外科技术不断进步,脊柱内固定与重建器械的飞速发展,以及肿瘤学认识的逐步融入,脊柱肿瘤的治疗由过去的简单椎板切除、减压到现在的全脊椎切除、由过去的分块切除到现在的整块切除,明显提高了脊柱肿瘤的临床疗效。

当前,手术切除仍然是脊柱原发性肿瘤最基本、最重要的临床治疗手段。脊柱肿瘤的治疗相关的各种现代理念,不管是肿瘤学分期还是外科分期,其目的都是将肿瘤治疗的观念贯彻到脊柱肿瘤手术中来,以便科学地计划手术,达到治愈肿瘤的目的。

Enneking于上世纪80年代初提出的肌肉骨骼肿瘤外科分期原则奠定了骨肿瘤外科治疗现代理念的基础。Enneking分期在骨肿瘤治疗中引入间室、外科切缘等肿瘤外科概念,通过系统分期判断肿瘤的生物学行为并确立手术切除方式和范围,在四肢骨肿瘤治疗的应用中取得显著成效,成为普遍接受的骨骼肿瘤外科治疗准则,推动了骨肿瘤外科治疗的进步。根据Enneking分期的手术原则,对具有手术指征的1-2期原发性良性肿瘤,可采用囊内切除或边缘切除;对侵袭性生长的3期良性肿瘤与I、Ⅱ期恶性肿瘤应尽可能采用边缘切除或广泛性切除,并辅助以合理的系统治疗或局部放疗;对高度恶性的III期肿瘤,应联合术前新辅助化疗,使肿瘤边界明晰、体积缩小,施行广泛性或根治性切除,术后辅助以合理的系统化疗与局部放疗。

在临床应用中,由于脊柱周围解剖结构复杂,毗邻脊髓、神经根、大血管及其他重要脏器,不同于四肢骨,Enneking分期要求的手术边界在脊柱肿瘤中常常难以实现。如在脊柱肿瘤中施行根治性切除,则需牺牲脊髓或者神经根,造成的严重神经功能障碍是医患双方都难以接受的。上世纪90年代初,一些脊柱外科医师开始在脊柱肿瘤外科治疗中运用Enneking分期理念,探讨原发性脊柱肿瘤的外科分期。1997年,3个国际性的肿瘤机构(RizzoliInsitute, Mayo ClinicUniversity of Iowa Hospital)阐述了一种新的分类方法,即WBBWeinstein-Borinani-Biagini)分期系统。

该系统综合临床、病理与影像学检查进行分期,在脊柱的横断面上根据肿瘤侵占的范围、解剖层次,作钟表面样放射状区域划分,依照外科切缘概念界定脊柱肿瘤切除方式,建立了脊柱肿瘤中应用Enneking分期原则的具体实施理念,旨在兼顾脊柱肿瘤总体切除的同时,力求保留脊髓这一重要结构。WBB分期的应用和推广,使脊柱肿瘤相关国际学术交流与比较有了一个相对统一的标准,脊柱原发性肿瘤外科治疗由此翻开了新的篇章。国内上海长征医院紧随其后阐述了WBB分期在脊柱原发性肿瘤外科治疗的应用,对手术入路、切除技术、术中出血控制与稳定性重建等手术相关问题进行了探讨,发现肿瘤切除率显著提高,手术并发症与死亡率均在可接受的范围内,局部复发率较以往显著降低。

脊椎骨周围骨膜、韧带与椎体上、下软骨终板、纤维环构成限制肿瘤发展的天然屏障,每节脊椎代表一个被几个屏障包围的间室。依据Enneking分期和WBB分期理念,对原发性脊柱恶性肿瘤和部分良性侵袭性肿瘤,需进行全椎节切除术以求达到间室范围内切除肿瘤的目的,由于脊柱解剖的复杂性,这对外科医生的手术切除技术提出了严峻的挑战。

早在上世纪60年代国外的文献中即出现了对胸腰椎原发性肿瘤施行全椎切除的少数个案报告。然而早期的全椎节切除技术实施方式多为分块切除,尽管实现了肿瘤切除范围,仍属经瘤手术,肿瘤细胞污染术野,易导致肿瘤局部复发。70年代至80年代初 Stener等首次提出了更加符合肿瘤学要求的全脊椎整块切除的技术,沿边界整块切除肿瘤,最大限度减低术中污染,降低局部复发率。90年代中期日本学者Tomita等提出了从后路对胸腰椎肿瘤实施整块全椎切除( Total en blocspondylectomy, TES)的手术技术,术中应用线锯将病椎自椎弓根断开,再于病椎上下分别截断,这样把整个病椎分成附件和椎体两块切除。受当时手术技术条件所限,早期的en bloc切除术存在耗时长、出血多、术后并发症发生率高等问题,也曾受到一些学者的质疑。但从肿瘤学的角度,en bloc切除术无疑是获取合理外科边界的最重要手段,国内外各大中心相继进行了大量手术实践,en bloc切除术成为近年来脊柱肿瘤外科界聚焦的关键技术之一。

随着技术的不断成熟与优化,单节段en bloc切除术的手术时间由早期的约7-10小时缩减至目前的约3-5小时,出血量由约6000-10000ml降低至约1000-3000ml,手术创伤和并发症控制也获得明显改观。鉴于患者为术式付出的代价明显减低,实施en bloc切除术的适应证得到逐步扩大,早期认为的一些相对禁忌也被一一攻破。enbloc切除较分块切除能更好控制出血量也得到众多学者的共识,为减少出血,en bloc切除术也被用于部分具有切除指征的良性血管瘤。切除节段数方面,2-3椎节en bloc切除的文献报道已并非罕见,近期甚至有学者报道了4-5椎节en bloc切除的一组病例。实施节段方面,长征医院通过自制en bloc专用手术器械优化后路en bloc切除技术,进一步缩短手术时间、减少出血量、减小手术创伤和并发症发生率,并将应用节段由传统的下胸段、上腰段逐步扩展至上胸段和下腰段,成功实施后路胸23,腰45等节段肿瘤的 en bloc切除术。

由于涉及椎动脉和颈神经根等重要结构,颈椎区en bloc切除仍然存在巨大挑战。对颈2-3节段,可通过牺牲不参与臂丛神经的颈23神经根和单侧椎动脉实现enbloc切除。对下颈椎区域,目前仅能针对部分病例实施牺牲患侧椎动脉的大扇形矢状en bloc切除,长征医院已进行这方面的尝试,成功实施2例颈椎大扇形矢状en bloc切除术。

当下,en bloc切除技术成为众多中青年医生竞相追逐的热点,但应在en bloc的热潮中清醒的认识到,尽管en bloc切除术有着众多优势,其仍然只是控制肿瘤的技术手段之一,应按照脊柱肿瘤治疗理念严格掌握手术适应证,对良性肿瘤和预计生存期较短的转移癌,滥用en bloc切除术将增加无谓的创伤和并发症,增大患者的代价。同时术者也应评估自身技术条件,不应盲目跟从,导致难以挽回的不良后果。各节段脊柱肿瘤切除边界的个性化精准设计与实施、各病理类型肿瘤相关辅助治疗的优化与应用等仍将是今后一段时间需要脊柱肿瘤界共同努力的课题。

阅读次数:  
更多 原发性脊柱肿瘤 相关资讯:
    无相关信息

发表评论