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慢性粒细胞白血病指南:对低反应患者及早更换TKI

据美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的临床指南,对慢性粒细胞白血病(CML)患者给予3个月的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的一线治疗,如果病人对该药物应答不佳,则应及早考虑更换药物。

该指南的共同编制人员,来自西雅图的福瑞德·哈金森癌症研究中心的Jerald P. Radich博士说道,“如果病人在前3个月对药物反应欠佳,很难想象在接下来的3个月里情况会有所好转”。

但Radich博士在NCCN第20届年会上提醒道,慢性粒细胞白血病靶向治疗的失败很可能是由于患者未按医嘱服药,临床医生应对这一点谨记于心。

“当CML患者首次检测自身对治疗的反应时,我们需要判断是否对其进行微生物试验。而试验结果常为阴性,这意味着病人很可能未按时服药,也意味着我们浪费了纳税人许多钱”,他说道,“所以,我们真正需要的试验是检测病人是否遵循了医嘱”。

对于CML的治疗,NCCN指南的建议是:在TKI(伊马替尼、达沙替尼或尼洛替尼)治疗开始后,对病人进行为期3个月的评估。如果病人BCR-ABL1基因的检出率仍大于10%,或其骨髓仍未达到部分细胞遗传学反应,则需对病人的依从性进行评估,寻找有无药物相互作用,并且应考虑进行突变分析,必要时对基础TKI药物进行更换。

Radich博士表示,不依从或依从性差极可能是问题的根源。据一篇Adagio study文章(Blood. 2009;113:5401-5411)报道,对CML病人给予伊马替尼处方治疗后,只有14.2%的病人遵照医嘱服药,而71%的人服药量小于处方剂量。

而上述结论的得出源于以下证据:早期分子反应预示着后期极可能发生主要分子生物学缓解(MMR),而后者,与完全细胞学缓解的长期维持和较高的无症状生存率及无进展生存率(PFS)密切相关。此外,未发生MMR或早期出现但后期消失的患者,其无进展生存率较低。

他引用2011年的一篇报道,应用伊马替尼治疗3个月后,BCR-ABL基因检出率小于9.8%的患者的8年生存率为93.3%,而超出9.8%的患者则为54%。此外,一篇2009年的研究显示,当服用伊马替尼的患者的依从性超过90%后,发生MMR的可能性便大得多 (P < .0001)。

Radich博士说道,尽管没有严格规定(或硬性数据)表明在3个月时更换治疗方案的疗效会优于6个月,但在3个月时进行试验则意义重大,这样的话,临床医生有足够时间考虑治疗失败的原因究竟是依从性差还是生物学反应低下,或者两者均起了作用。

他补充道,早期反应低下是疾病进展的警示信号,而且,如果考虑进行骨髓移植,获得保险批准、HLA配型以及确定合适的捐赠者这些进程可能耗费数月,应及早开始着手。

为何要等?

而谈到“测试药物反应的时间不应晚于3个月”的原因时,Radich博士表示,“更换药物的风险高于其益处的可能性,几乎为零。这些药物均用于一线治疗,它们都非常安全,所以替换药物后,一般不会出现问题”。

他还补充道,IRIS试验是在6个月时测试患者的反应状态,由于该试验数据的影响,一些研究人员误认为等到那时再考虑更换药物并无不妥。

但这一试验的问题在于,很少有病人可以在治疗失败后维持到6个月,这样一来,无形中增加了此时对更换药物有效的人数。 

老生常谈的问题

另一名与会人员,来自纽约尼斯卡纳的北部血液肿瘤科的医学博士Thomas L. Goodmnan,表示,病人对药物反应不佳的原因无非是CML生物学问题、药物代谢或是病人依从性低,而这正是临床医生举棋不定的原因。

他在医景医学新闻的一次采访中说道,依从性是目前所有肿瘤治疗中的问题。不服药、服用一半、隔天服用,这些都是病人自己的决定。甚至有的病人会拖延到一个月后再看医生,这意味着他们断药的时间已长达一个月。而且,病人很爱对医生撒谎。

通常情况下,Goodman医生会遵从指南的建议,并且对于年老、体弱的病人,他会考虑更换药物或减少药量,从而降低副作用,维持病人对治疗的依从性。

Goodman医生并未参与CML指南的编制。

据报道,Radich博士目前是ARIAD制药公司、Incyte公司以及Novartis制药企业的医学顾问,并且从Novartis处得到了资金支持和酬劳。没有报道表明Goodman医生有相关的经济。

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