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单一化疗法能否治愈早期霍奇金淋巴瘤?


在大多数国家,目前治疗早期霍奇金淋巴瘤的标准疗法——化疗法(CT)之后进行放疗法(RT)——使治愈率高达90%以上。但是是否所有患者都需要RT——与迟发毒性相关,可削弱生活质量和长期生存?这取决于患者的需求。

 

4月23日发表于《新英格兰医学杂志》的RAPID试验的研究者报道了其试验结果,不论患者是否接受巩固RT,三个疗程CT治疗后,IA或IIA期霍奇金淋巴瘤患者达到PET阴性。

 

通讯作者John Radford博士对医景医学新闻说:“鉴于治疗这些患者的标准疗法是CT加RT,RAPID打算通过PET成像检测患者接受CT达到完全缓解后能否避免使用RT。”

 

RAPID提出的问题很重要的,他说,尽管接受当前标准疗法的患者可以治愈,但是来自放疗的长期毒性(比如继发性癌症和早发冠状动脉病)会随着时间增加。

 

Armitage博士对医景医学新闻说:“这是一项重要研究,它提出了怎样治疗早期霍奇金淋巴瘤患者的问题。这是一项令人兴奋的研究,但是内科医生和患者对它的解释存在争议。”



 


  • RAPID 研究



RAPID研究纳入英国94个中心的602名IA或IIA期霍奇金淋巴瘤患者。三个疗程的化疗法(ABVD:阿霉素,博来霉素,长春花碱,达卡巴嗪)之后进行PET扫描。

 

未达到完全缓解(定义为五点量表得分1-2)的患者接受第四个疗程的ABVD和累及野放疗。达到完全缓解的患者随机分配接受进一步治疗(n = 211)或RT(n = 209)。

 

第1年每三个月进行一次常规临床评估,第2年每四个月评估一次,第3年每六个月评估一次,3年之后每年评估一次。每一方案在第6,12,24个月进行CT扫描。

 

这是一项非劣效性试验,起初无进展生存期(PFS)有10个百分点的非劣效性界限——接受RT和CT小组相对于只接受CT的小组,PFS高10个百分点。

 

但是,根据第七届国际霍奇金淋巴瘤研讨会的200线调查,在2007年,非劣效性界限降至7%——使得终点更加严厉。非劣效性界限的改变对RAPID达到主要终点具有直接影响。



 


  • RAPID未达到非劣效性终点可以吗?



中位随访60个月,关于随机分配至研究组的420名患者的主要终点——3年的PFS,RT组和为进一步治疗组分别为94.6%(95% CI,91.5% - 97.7%)和90.8% (95% CI, 86.9% - 94.8%)。

 

3年的绝对风险差为-3.8%(95% CI, -8.8% to 1.3%)。因为8.8(下限95% CI)超过了7(统计学非劣效性界,所以超过了非劣效性界

 

据Longo博士和Armitage博士说,7个百分点是一个没有试验治疗结果依据的数字。但是,这一研究方案并没有修改它的非劣效性界,可达到主要终点。

 

如果不考虑研究统计学,不同内科医生会有不同的解释。尽管统计学解释发生改变,但是数字是一样的。

 

在Longo博士和Armitage博士的评论中,他们表示20名PET结果阴性的患者中有18名经三个疗程的CT治愈。在CT后加入RT,治愈患者增加一名——因此大约19/20的患者被治愈。

 

但是,他们指出100名需要接受RT的患者中有4名患者被阻止复发——这些患者并没有长期生存获益的证据。他们强调,观察可影响早期霍奇金淋巴瘤患者的治疗。



 


  • RAPID的结果会改变临床实践吗?



CT之后进行RT对治疗早期霍奇金淋巴瘤患者是否有价值?这一点仍存在争议。

 

Armitage博士指出,内科医生和患者倾向于首次治疗即可治愈的疗法,这项研究将表明CT之后进行RT为患者提供了治愈的良好机会。对于想要避免RT长期影响的患者,这项研究表明RT并无显著优势。对RT存有偏见的内科医生将使用RAPID研究的数据来支持他们的观点,但是其它支持RT的内科医生也可以这么做。

 

Radford同意社评分析,他说,不管是否达到非劣效性,两组患者预后都很好。他还认为临床医生应告知患者RT的风险和获益,让患者参与是否选择RT的决策。治疗这些患者的主要目的是将治愈达到最大化,毒性达到最小化。

 

Radford博士说,患者因素通常在早期霍奇金淋巴瘤治疗中发挥作用。对于年龄≥70岁的患者,CT之后进行RT是一项良好选择,因为复发风险和随后挽救疗法的需求有较大威胁。对于20岁的IIA期霍奇金淋巴瘤女性患者,主要威胁是继发性肿瘤风险,尤其是乳腺癌和生命后期不成熟的心血管疾病。对于这些患者,达到PET阴性的患者应首选CT单一疗法。

 

Armitage博士认为,生命晚期的乳腺癌风险是乳房接受RT的早期霍奇金淋巴瘤患者的切实风险。鉴于丰富的数据,早期霍奇金淋巴瘤似乎很容易治疗。但是,在实践中,根据患者特征已经形成个体化治疗。在美国,很多肿瘤学家已经在使用CT单一疗法了。

 

Radford博士表示,RAPID仍在进行,而且这些患者将被随访10年以上。未来对早期霍奇金淋巴瘤的研究需要长期随访。不良反应,比如继发性肿瘤,只有在晚期才会显现。

 

Armitage博士评论道,我们应称赞RAPID研究者进行这项研究的勇气,而且期待它的完成。


编译自:Can CT Alone Cure Early-Stage Hodgkin's Lymphoma? Medscape. 2015.4


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