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心衰的肥胖悖论:为什么临床上很重要?

作者:Mirza Umair Khalid; Yashashwi Pokharel, MD; Anita Deswal, MD, MPH, F.A.C.C. 



在美国,成年人的肥胖率超过30%。肥胖与心血管疾病的发生发展过程相关,包括动脉粥样硬化和高血压,可增加心衰(HF)风险。肥胖已被证明对左心室结构,以及心脏收缩和舒张功能产生不利影响。因此,肥胖人数的增加使卫生保健系统面临挑战。在这方面,患者对减肥和锻炼的咨询是很重要的。然而,数个研究显示,尽管肥胖是HF的一个独立危险因素,肥胖同时与HF患者死亡率较低相关,这就导致了“肥胖悖论”。虽然最初假设减肥与严重HF或心原性恶病质是相关的,但对于超重和肥胖HF患者生存率更高,推测有几个可能原因的解释:包括某些神经体液途径减弱;代谢储备增加;由于HF在肥胖患者的早期诊断导致的领先时间偏倚;肥胖者诊断HF较低的特异性;由于肥胖患者血压较高而大大增加了HF治疗药物的剂量。


最近的一项研究表明,较正常体重者,HF之前存在的超重和肥胖(即,HF前高体重指数[BMI])甚至与HF发生后的生存率改善相关。进一步研究证据显示,因HF进展而减肥可能不能完全解释较高BMI对于HF患者的保护作用。心中存有肥胖悖论,医生应该阻止肥胖HF患者进行减肥吗?或者医生仍然建议HF患者为了防止肥胖的相关并发症而减肥?


有一些相信肥胖HF患者可从减肥中获益的理论性理由,包括:改善肥胖相关疾病,如糖尿病、胰岛素抵抗、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停;更好的生活质量;心理健康;提高先进HF治疗的可能,如植入心室辅助装置或心脏移植。此外,肥胖非HF者减肥可产生各种有利心血管效应,包括降低左室质量;降低心室充盈压和平均动脉压;改善一些收缩和舒张参数。因此,可直观地认为,通过饮食、运动、药物治疗或减肥手术治疗可能会改善肥胖HF患者的心血管预后。虽然非HF肥胖者减肥已经作为几项心脏病预防研究的一个课题,但是还没有长期研究专门针对减肥对于肥胖HF患者的影响。


一些短期研究调查了减肥对于HF患者的作用。研究评估了肥胖HF患者膳食干预的影响。在试点研究中,BMI≥27 kg/m2的HF患者被随机分配高蛋白饮食、标准蛋白质饮食或控制饮食(常规饮食)。标准蛋白质饮食和常规饮食之间唯一的区别是,前者为低能量饮食而常规饮食没有能量限制。两干预组的体重降低与生活质量明显改善相关,但与对照组相比无左心室结构和功能的任何变化。在另一项评估改变生活方式的安全性和有效性的先导研究中,20名HF患者被随机分配标准治疗与药物治疗联合生活方式改变两组。改变生活方式包括行走锻炼和两餐采用代餐产品以降低饮食热量。3个月随访时,两组间体重降低、心脏结构和功能参数无显著差异。两个研究都纳入了平均BMI>35 kg/m2的患者,并且都没有发生与干预相关的任何不良事件。


在药物治疗方面,在另一项研究肥胖HF患者的先导试验中,奥利司他(一种脂肪酶抑制剂)被作为研究对象。21例HF患者随机接受12周的奥利司他加膳食咨询或单纯膳食咨询。与对照组相比,奥利司他组平均减重8.55公斤。奥利司他组的六分钟步行试验也有较好的结果,并且没有出现任何重大安全问题。因此,需要一个大型的随机临床试验来评估肥胖HF患者减肥对于改善心血管预后的安全性和有效性。然而,初步可行性研究表明,体重减轻可能是安全的。


心衰运动训练对照试验(HF-ACTION)研究分析了运动干预对于2331例收缩性HF患者的影响。结果显示,平均随访30.1个月,运动训练组与常规治疗组相比,全因死亡率(HR 0.96,95%CI 0.79-1.17)和心血管死亡或心力衰竭住院率(HR 0.87,95%CI 0.75-1.00)整体呈现非显著的降低趋势。肥胖HF患者的基线生活质量,包括身体和情感,比正常体重的HF患者要更差。与身体方面相比,肥胖HF患者的生活质量损害更多出现在情感方面,且女性多于男性。在HF-ACTION研究中,在所有的BMI亚组,运动干预与生活质量改善有关,最高BMI组获益更大。另一个研究显示了心肺适能对于HF患者的重要性。虽然高水平的健身者并不能证明肥胖悖论,但是在低水平健身的HF患者中观察到肥胖悖论。总的来说,这些发现表明,肥胖HF患者可能受益于在日常基础上保持一个更高水平的健身锻炼。


与射血分数保留的心衰(HFREF)相比,肥胖与发生HF的关系在正常射血分数心力衰竭(HFpEF)患者中较强。一个纳入228例HFpEF患者的荟萃分析发现,运动训练可提高患者的运动能力和生活质量。而运动疗法很难坚持,以家庭为基础的运动项目可以更容易和更经济地实现运动目的。锻炼日记和计步器可以进一步帮助提高患者的依从性。


进展型HF通常被认为禁忌减肥手术;尽管很少有研究去探究肥胖HF患者减重手术的安全性和有效性。一些小型研究发现减肥手术会导致BMI显著降低,提高左室射血分数和心功能NYHA分级。尚需大型、随机对照研究来明确肥胖HF患者进行减肥手术的安全性和有效性。


根据目前的证据,美国心脏病学会/美国心脏协会HF指南没有特别推荐肥胖HF患者减肥。然而,他们将运动(或体力活动)作为I类推荐,认为对于能够参与的HF患者是安全有效的,能够改善患者的功能状态。应该指出的是,本建议适用于所有的HF患者,没有肥胖状态的分层。此外,从预防的角度看,减肥可帮助肥胖HF患者减少HF进展的风险。尚需大型随机对照试验的长期随访来明确各种减肥干预措施对于肥胖HF患者临床预后、肥胖和肥胖相关疾病的发病率。


编译自:The Obesity Paradox in Heart Failure: Why Does It Clinically Matter? ACC. May 07, 2015


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