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讨论:房颤电复律患者是否需抗凝治疗?

 

67岁女性,24小时前开始出现房颤。既往无其他病史。是否可以进行无抗凝电复律?Bulent Gorenek博士和Mina K. Chung博士分别阐述了各自的观点。

 

正方:Bulent Gorenek博士

 

为明确患者是否可以进行无抗凝电复律,我们首先要确定患者的卒中风险。因为欧洲与美国房颤指南推荐高危患者房颤超过48小时需接受抗凝治疗。按照指南推荐,该患者CHA2DS2-VASc评分为2分(女性:1分;年龄67岁:1分)。但我认为有些指南未提及的地方仍值得我们去讨论。

 

1. 若患者比现在年轻2或3岁,则其CHA2DS2-VASc评分为1分,属于低危群体。我们无法确定67岁能否作为真正且重要的卒中危险因素。指南中对该年龄界限的界定并不明确——为什么不是67岁而是65岁呢?我真的很想知道患者的生理年龄。

 

2. 所有女性都需要抗凝治疗以降低房颤带来的卒中风险吗?当然不是。欧洲指南显示,65岁以下的女性房颤患者(无其他疾病)无需抗凝治疗。因此,该患者的CHA2DS2-VASc得分理论上为2,但实际上可能不是。

 

3. 高危患者房颤持续48小时应行抗凝治疗。而该患者房颤始于24小时前。研究表明,推迟复律治疗或增加血栓栓塞并发症风险,而在24小时内进行复律治疗可以减少并发症风险。

 

鉴于上述原因,该患者不属于无抗凝电复律高危群体。为进一步保证患者安全,可在患者电复律前行风险评估,如经食管超声心动图,以排除左心房或左心耳存在血栓的可能性。

 

反方:Mina K. Chung博士

 

患者为67岁女性,由症状可推测房颤始于24小时前;无已知病史。性别(女)与年龄使其CHA2DS2-VASc得分为2分,HAS-BLED得分为1分。

 

2014年房颤指南推荐房颤持续<48小时或卒中高危患者在电复律前尽早进行抗凝治疗或电复律后直接进行抗凝治疗(I级推荐),且需要进行长期抗凝治疗。即使对低血栓风险患者而言,电复律前进行抗凝治疗也作为IIb级推荐。不幸的是,目前还没有随机对照试验对房颤发作48小时以内患者无抗凝vs抗凝后事件发生率进行比较。然而,芬兰大型电复律研究及克利夫兰诊所的研究已经证实了这类推荐。

 

需要解决的关键问题包括:我们判断房颤发作的方法可靠吗?急性房颤中左室血栓的发生率是多少?患者抗凝48小时内电复律治疗后的血栓栓塞结果如何?这种情况下需要进行危险分层吗?

 

编译自:Pro vs. Con: Cardioversionof AFib With or Without Anticoagulation? ACC. May 16, 2015.


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