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介入技术治疗高血压:继续追求还是任他逝去?

上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟


2015美国心脏病学会年会(ACC2015)上,一场关于介入技术治疗高血压的学术报告吸引了众多专家的关注。本报特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授对该学术报告会的精彩内容进行深度回顾与解析,以飨读者。


一、RDN治疗难治性高血压为何疗效欠佳?


1、HTN-3为RDN“浇冷水”


澳大利亚贝克IDI心脏和糖尿病研究所埃斯勒(MurrayEsler)教授在报告中指出,经导管射频消融肾动脉去交感神经术(RDN)治疗高血压,主要的理论基础有3条:①原发性高血压患者,肾交感神经活性增高;②在实验性高血压模型中,手术切除肾交感神经能降低血压;③肾脏交感神经分布靠近肾动脉管腔。最初Symplicity HTN-1和Symplicity HTN-2两项研究及其3年随访结果、RDN动态血压研究和RDN全球注册研究等研究,都支持RDN能显著降低升高的血压,大多数专家因此欢欣鼓舞。然而,Symplicity HTN-3的结果却提示RDN无效。HTN-3因其具有美国食品与药物管理局(FDA)背景、试验中用假手术作为对照以及在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med2014,370:1393)发表结果等因素,使不善思考的人们立刻接受了RDN无效的结论。


2、技术问题或影响治疗效果


最近美国亚特兰大皮德蒙特心脏研究所孔佐里(David Kandzari)教授在《欧洲心脏杂志》(Eur Heart J)发文指出,RDN术后6个月时诊室收缩压降低程度与手术过程中消融方法有关,双侧肾动脉均在四个象限多点消融者,收缩压降低较多。


Symplicity HTN-3研究共同主席之一巴克里斯(George Bakris)教授认为,在HTN-3实施过程中,各家医院RDN操作技术可能不一致、甚至操作可能不适当。那么,RDN的问题到底出在哪里呢?


首先,术者技能需要提高。在人体中实施基于导管技术的肾脏去神经化并不容易,而且去神经化大多不完全,依赖操作者的经验。其次,缺乏在手术过程中能够判断有效实现去神经化的检验手段。第三,我们忽视了肾脏的神经解剖。在不同节段中,肾动脉管壁内交感神经的空间分布差异很大(图):在肾动脉远端(进肾处),神经距离管腔较近;而在肾动脉近端,神经距离管腔较远,因此在肾动脉不同位点,消融深度应该有所不同(笔者指出,现有的射频消融系统平均消融深度约为3mm,显然不能满足这一需求)。第四,我们不了解局部解剖对射频能量传导性的影响。


图 肾动脉壁横断面交感神经分布,左图为近端肾动脉,右图为远端肾动脉(注:红圈内为管腔,红圈外为管壁,管壁中每一圈为2mm厚度,绿点代表神经。)


今后的RDN试验需要探讨以下问题:①比较在肾动脉远端或近端释放能量的效果;②不同象限是否需要不同的射频释放量;③如何定量评估去神经效果。


笔者认为,虽然Esler教授是RDN的奠基人之一,但在该领域中他的观点有些偏激。HTN-3的结果在2014年ACC年会上公布后,他第一反应是“科学的失败”,并预言HTN-3将会被宣判在历史发展中“站错了队”。1年后,Esler教授平静了许多,本次报告主要反思技术问题,可供同行们参考。


二、肾动脉狭窄介入治疗的困惑


1、CORAL显示介入治疗不增获益


肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因,并可导致缺血性肾脏病。肾动脉狭窄介入治疗近年来开展渐多,其治疗难度不大且成功率较高,获得指南推荐,伴有血流动力学损害或难治性高血压等肾动脉狭窄患者可考虑介入治疗。


早在2005年,我国一项研究发现,接受介入治疗的肾动脉狭窄患者高血压控制率及肾功能改善率并不优于降压药物治疗(中华医学杂志2005,85:2762)。而2014年发表的肾动脉粥样硬化损害心血管结果研究(CORAL,N Engl J Med2014,370:13)更是沉重打击了人们对肾动脉狭窄介入治疗的热情。研究纳入947例伴高血压或慢性肾脏病的肾动脉狭窄患者,随机予以单纯药物治疗或药物治疗加肾动脉支架置入。平均随访43个月后,两组患者主要终点事件(心血管病死亡、肾病死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭住院、进行性肾功能不全或需要肾替代治疗)、两组间单项事件以及全因死亡率均无显著差别,提示在最佳药物治疗基础上,介入治疗并未给肾动脉狭窄患者带来更多获益。


2、后CORAL时代可重新确定肾动脉血运重建对象


美国心脏病学院院士罗查-辛格(Krishna Rocha-Singh)教授在报告中首先介绍了一例72岁的老年患者,患冠心病、高血压和糖尿病,肾功能进行性下降,肌酐水平从1.5mg/dl逐渐升到1.9mg/dl;因肺水肿入院,肌酐6.8mg/dl,需要血液透析,造影显示双侧肾动脉近端狭窄均>90%。该病例是否需要肾动脉介入治疗?


Rocha-Singh教授认为,肾动脉狭窄患者的临床表现差别很大,高危者可表现为进行性肾功能恶化(12个月内血清肌酐水平增高≥20%)、难治性高血压或一过性肺水肿。CORAL纳入的患者肾动脉狭窄程度较轻(平均狭窄67%),并未纳入高危患者。因此,后CORAL时代实际上给我们一个机会重新确定肾动脉血运重建对象。CORAL结果表明,中度狭窄的原发性高血压患者无需置入支架,而对于高危患者,肾动脉支架置入术可能仍是合理的选择,需要设计新的注册研究和随机对照试验。


上述老年患者显然是一例高危患者,接受双侧肾动脉支架置入术后病情很快减轻,72小时内肌酐降低至2.0mg/dl,停止了血液透析。


三、压力反射激活疗法治疗高血压的研究现状


美国高血压学会候任主席比索尼纳奥(Bisognano)教授在其报告中指出,压力反射激活疗法(BAT)系通过刺激颈动脉窦引起中枢部位自主神经系统的整合反应(包括抑制交感活性和增强迷走活性),发挥减慢心率、减轻心脏重构、增强血管扩张、降低升高的血压、促进利尿和减少肾素分泌等效应。


第一代压力感受器调节装置通过释放电脉冲来刺激颈动脉窦压力感受器,其治疗难治性高血压的长期安全性和有效性已经被多项研究证实。一项研究将265例置入BAT装置的患者随机分成两组,让BAT装置持续工作12个月,或前6个月关闭、后6个月工作。结果显示,BAT工作期间,两组患者收缩压同等程度持续显著下降;而第二组患者在BAT停止期间,收缩压仅轻度下降。此外,2年随访显示,BAT使24小时动态收缩压和舒张压均持续显著降低。


第二代压力感受器调节装置的脉冲发生器体积较第一代明显缩小,电池寿命显著延长,导线改成一根单头电极,置入过程所需时间从平均3小时缩短至1小时,降压效果相同而手术并发症减少。有研究报告,难治性高血压患者接受BAT后随访5年,收缩压持续显著降低。对60例患者用超声心动图随访,BAT后12个月时左心室肌重量指数较基线平均减小15g/m2(P<0.01)。费-效分析显示,与最佳药物治疗相比,第二代压力感受器调节装置能降低心肌梗死、卒中、心力衰竭和终末期肾病发生率,总体收益延长2.17个质量调整生命年。

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