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[SC-ICC2015]于汇民:β受体阻滞剂在冠心病二级预防中的作用

2015年4月,在第17届中国南方国际心血管病学术会议上广东省人民医院于汇民教授做了题为“β受体阻滞剂在冠心病二级预防中的作用”的精彩报告。


一、β受体阻滞剂分类及研发大事记


自从200年前发现洋地黄以来,β受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最大突破,发现者James Black因此获得了诺贝尔医学生理奖。β受体阻滞剂分为3代:第一代为非选择性β受体阻滞剂,可作用于β1受体和β2受体,如普萘洛尔;第二代主要作用于β1受体,如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔;第三代可同时作用于β受体和α1受体,如卡维地洛。


表1 β受体阻滞剂研发大事记


二、β受体阻滞剂治疗冠心病的理论基础


交感神经过度激活使去甲肾上腺素水平升高,去甲肾上腺素可结合心脏β受体,加快冠脉粥样硬化进程,同时可使心率增快、心肌收缩力增加,进而导致冠心病。β受体阻滞剂可抑制肾上腺素能受体,从而降低交感神经活性,达到治疗冠心病的效果。


β受体阻滞剂通过降低心肌收缩力、心率和血压,使心肌耗氧量减少;同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的供血和灌注,从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作,提高生活质量。而且β受体阻滞剂可缩小心梗范围,减少致命性心律失常,降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。长期应用可改善患者的远期预后,提高生存率,即有益于冠心病的二级预防。因此β受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。


三、循证医学研究


1、稳定性冠心病


已有研究及临床实践经验证实,β受体阻滞剂可有效降低稳定性心绞痛发作。但该类药物在ESC指南中推荐地位有所下降,仅作为缓解心绞痛、而非防治心血管事件药物。指南变更依据来源于REACH注册研究,该研究结果显示β受体阻滞剂不能降低心血管事件发生率。而最新的CORONOR注册研究则表明,β受体阻滞剂显著降低心血管死亡率。目前我们认为β受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效,可改善运动耐受性,减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件,是治疗稳定性冠心病的基石。


2、急性冠脉综合征(ACS)


哥德堡美托洛尔研究显示,β受体阻滞剂可显著降低心梗急性期和长期死亡率。MIAMI研究发现,β受体阻滞剂能够显著减少急性期(15天)高危组患者的死亡率。针对5项心梗研究(哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究)的荟萃分析表明,与安慰剂相比β受体阻滞剂可使心梗患者3年时的猝死风险降低42%。


对多达82项随机研究(其中31项为长期随访)所做的荟萃分析表明,长期应用β受体阻滞剂的患者尽管同时使用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI,急性心梗后的发病率和死亡率均显著降低。β受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次。荟萃分析显示,β受体阻滞剂用于心梗患者二级预防可使其死亡风险降低20%。MERIT-HF心梗亚组分析表明,β受体阻滞剂作为心梗二级预防治疗药物可全面改善患者预后。


非ST段抬高的ACS患者,应用β受体阻滞剂可降低死亡风险和进展为心梗的风险。STEMI患者长期应用β受体阻滞剂可降低死亡率和再梗死风险。


四、β受体阻滞剂应用要点、注意问题与禁忌症


应用要点:所有稳定性冠心病尤其是劳力型心绞痛患者需应用β受体阻滞剂;伴OMI。心衰或高血压者应优先使用。首选β1受体阻滞剂,口服从小剂量(约相当于目标剂量1/4)开始,逐渐递增,使静息心率降至55~60次/min。


表2 β受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量


STEMI急性期患者应用β受体阻滞剂时需注意以下问题:


(1)口服β受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者,口服方法同稳定性冠心病患者;


(2)静脉应用β受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况,如急性前壁心梗伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压,其他处理未能缓解且无禁忌症的患者。①静脉给药多选择倍他乐克,首剂2.5 mg缓慢静注(5~10分钟),必要时30分钟后可重复一次;②亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂;③末次静脉给药后应以口服制剂维持。


(3)非ST段抬高的ACS患者应用β受体阻滞剂的适应症与STEMI患者相仿。


二级预防:所有冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。ACS患者如在急性期因禁忌症不能使用,则在出院前应再次评估,尽量应用β受体阻滞剂,以改善预后。


患者在应用β受体阻滞剂时应注意是否存在下列禁忌症:①有心衰临床表现(如Killip≥Ⅱ级);②伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良;③伴心源性休克较高风险(包括年龄>70岁、基础收缩压<110 mmHg、心率>110次/min等);④II、III度房室阻滞。存在禁忌症的患者不得应用β受体阻滞剂,尤其是静脉应用。


【 总 结 】


β受体阻滞剂广泛应用于冠心病的防治,是治疗稳定性冠心病的基石,所有患者均应长期使用。


 STEMI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者,且急性期后仍应长期使用。


 非ST段抬高的ACS在无禁忌症的情况下,β受体阻滞剂应及早口服应用,并长期治疗作为二级预防。


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