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房颤消融时是否需要监测食管温度?


房颤消融的医生分为两类,一类是手术患者出现心房-食管瘘;另一类则相反。这种悲剧通常是致命的,在烧灼心房时,对并发症的担忧一直笼罩在心头。我选择“悲剧”这一词是因为有关房颤消融的问题:患者可能死于手术而不是房颤。当接到房颤消融后2-4周患者的来电,我(真的)会感到一丝紧张。


在房颤消融食管损伤的问题上,我们需要面对两大挑战。


一是解剖学上,食管的前壁刚好与心房后壁相邻。学过组织学的人都知道心房后壁的厚度不一,有时候甚至非常薄。热力作用于心房可导致食管热损伤,可能是由于供应食管壁的小动脉闭塞。热损伤可造成从心房到食管的组织分解和粘连(瘘管),从而有可能导致空气栓子栓塞、卒中、感染和死亡。


二是认识到食管损伤的罕见性。这使得它很难研究。你不能说一个避免食管损伤的技术比另一个好,因为从统计学上来说,你需要上百万例患者才能说明一种策略可以预防损伤。


这个问题非常罕见、难以预测并且是带有感情色彩的事件。在缺少证据的情况下,我们通常听取专家的意见。其中一个被广泛接受的预防食管损伤的专家推荐是使用探针监测食管管腔温度。这让人很直观地就想到——如果消融时温度上升,停止烧灼,这样就可以避免热损伤。


我和许多消融医生谈过,几乎所有的操作者都以安全的名义监测食管温度。如果你对别人不屑一顾,就像别人认为你鲁莽无知一样。很容易想象一个专家站在证人席上指责同事在房颤消融时不使用温度探针。


但请等一下。一项来自德国的研究不仅挑战了这一现状,而且研究结果还显示,监测食管温度实际上增加了消融后热损伤的风险。这不是一个误会,一个预防损伤的策略确实有可能增加损伤风险。


该项研究发表于近期的《Heart Rhythm》,40例房颤消融患者使用食管温度监测,另40例无食管温度监测。由于食管-心房瘘非常罕见,研究者使用了内镜热损伤这一替代指标。所有患者在消融后2天内均监测内镜热损伤检测。两组患者的临床特征均匹配,手术也无差异。两组间后壁消融时的能量限制在25W,这也是通常做法。总的来看,16%的患者房颤消融后出现食管损伤。温度监测组食管热损伤比例为30%(12/40),未检测组为2.5%(1/40)。


在讨论部分,作者指出其他研究报告消融后出现热损伤,但他们的研究首次发现监测本身有可能导致食管损伤。作者引用2012 HRS/EHRA/ECAS房颤消融专家共识声明指出,无明确避免食管损伤的推荐。2/3的指南作者使用食管温度监测。


在解释这一发现的可能原因时,德国研究者认为温度监测给操作者一种安全的错觉:管腔温度并不反应食管壁的温度(他们引用了两项动物实验支持这一观点)。


另一种可能性是探针的不锈钢部件可以导热。为支持这一机制,作者引用了一例射频消融的个案报告。


这是一个引人注目的研究,正因为其引起矛盾的发现。担忧和直觉驱使许多电生理学家使用温度监测。现在我们会看到,那些为保证安全的善意努力实际上有可能是有害的。越多不一定越好。


谈论这个最明显的一点就是担忧如何蒙蔽了我们的统计学思维。我们本想保护食管的外壁,却检测食管管腔的温度。在这种情况下,检测错误的替代指标给予了操作者错误的安全感。其它有趣的可能性包括担忧蒙蔽了我们对物理的认识。我们没有预见到不锈钢会导热吗?组织会导热并不是新原理。


我能想房颤消融时以患者安全的名义增加但研究透彻的其它的附加措施。如围术期CT扫描(增加辐射)、低危患者行围术期经食道超声心电图(增加风险)甚至心脏内超声(增加血管入径和病灶的血栓)。很显然,我没有说这些做法有害,只是并没有证明他们是安全或是有效的。


我和该项研究的第一作者Patrick Müller医生(德国Bad Neustadt心脏中心)接触过。他告诉我,他的团队正在使用不同的食管探针做类似的研究,我期望看到这些数据。很有可能其它温度探针与食管损伤无关。


在此期间,预防食管损伤最有效的方法是避免烧灼左心房。近期来自LEGACY研究和其它试验的数据显示,除了热源之外,我们现在还有其它安全有效的方法治疗很多房颤患者。


但当我们选择烧灼左心房,轻轻地顺过后壁似乎是明智的做法。我已经改变了自己的做法,现在首先消融前脊,从而使后壁的射频负担最小化。我会使用低能量短期烧灼,我也认为未来可能出现差距。我会避免在接近食管处持续烧灼,通常会让“一部分休息下”,然后再过一遍。我信奉“消融的金科玉律”:你可以烧灼更多,但烧灼后就回不去了。


编译自:AF Ablation: Esophageal Monitoring Harmful or Helpful? Medscape. April 28, 2015

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