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轻度哮喘的流行病学及治疗策略

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作者:林江涛 中日友好医院呼吸内科


支气管哮喘(哮喘)是一种常见的慢性呼吸道炎症性疾病。慢性炎症可引起气道反应性增高,导致患者反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状。哮喘患者中轻度哮喘(mild asthma)占50%以上,包括轻度间歇性哮喘和轻度持续性哮喘两种。


一、轻度哮喘的定义


1997美国国家哮喘教育和预防计划(NAEPP)根据未经治疗时的临床症状把哮喘分为4个等级,依次为轻度间歇、轻度持续、中度持续和重度持续。轻度哮喘(包括轻度间歇性和轻度持续性哮喘)的临床特征见表1。近年来,全球哮喘防治创议(GINA)逐渐淡化了哮喘未经治疗时的临床症状分级,而更着重于评估治疗药物对病情的控制水平。根据GINA指南,就治疗药物对病情的控制而言,轻度哮喘的病情采用短效β2受体激动剂,低剂量吸人糖皮质激素(ICS)或白三烯受体拮抗剂(LTRA)治疗便可获得良好控制。



二、轻度哮喘的流行病学概况


全球哮喘的患病人数据估计达3亿人,而每年因哮喘死亡的人数将近25万人。哮喘好发于儿童和青少年,尤其是5岁以下的儿童。我国儿童哮喘发病率呈逐年上升趋势,以天津市为例,1990年及2000年进行的儿童哮喘患病率流行病学调查,结果显示儿童哮喘患病率由0.82%上升至1.49%,10年间上升了81.71%,而到了2010年,儿童哮喘患病率为2.78%,是10年前的1.87倍。调查显示2010年全国0~14岁儿童哮喘患病率患病率为3.01%。对于14岁以上的人群,通过对全国8个省(市)年龄>14岁的常住居民进行入户问卷调查,结果显示哮喘患病率为l.24%。对哮喘严重度进行划分的流行病学研究相对较少,现有的数据显示大部分哮喘患者属轻度哮喘。


以Rabe等对北美、欧洲和亚洲29个国家的调查资料为例,在2803例西欧哮喘患者中,轻度哮喘占了63%,其中44%为间歇性哮喘,19%为轻度持续性哮喘。而在3207例亚太地区哮喘患者中,这两种轻度哮喘比例高达53%和20%,轻度哮喘总数占到了全部哮喘的73%。总体而言,轻度哮喘在全球各地区的比例为50%~75%。就患者年龄而言,间歇性哮喘在5岁以下的儿童中最为常见。据法国卫生经济学研究中心(CREDES)报道,5岁以下的哮喘患儿中有69%为间歇性,15%为轻度持续性。而在70岁以上的老年患者中,这两种轻度哮喘的比例分别为24%和38%。


三、轻度哮喘诊疗现状


轻度哮喘患者病情轻、症状不明显,患者和医疗人员常常忽视诊断和治疗,患者依从性也差,因此轻度哮喘在全球的诊疗现状远没有达到理想状态。根据Rabe等对29个国家的哮喘状况调查,在亚太地区,轻度哮喘患者中只有54%使用速效支气管舒张药,而使用预防性药物的则只有14%。同时在亚太地区,只有45%轻度哮喘患者的病情得到较好控制,而病情得到完全控制的则只占12%。另据Yoon 2013报道,在韩国的成人哮喘患者中,约44%的患者未坚持治疗,这些患者的共同特点是:年轻,治疗持续时间短,哮喘不严重等。在我国,通过对95例年龄20~65岁的患者服药依从性进行调查,住院期间在医护人员监督和管理下都能严格按医嘱用药,出院后完全按医嘱用药者仅49例(51.6%),不能按医嘱用药者46例(48.4%)。另一项针对80例成人患者的服药依从性研究结果显示,患者依从性非常差的46例(57.5%),依从性比较差的12例(15.0%),依从性比较好的15例(18.8%),依从性非常好的仅7例(8.8%)。


四、管理策略


1.哮喘的治疗目标


根据GINA指南,理想的哮喘控制体现为没有或很少在夜间或白天出现临床症状,不需要或很少需要速效β2受体激动剂,日常生活不受影响,肺部功能基本正常,无急性发作。控制哮喘不仅体现在对临床症状的控制,也包括减低患者未来发生不良或恶性事件的风险,例如哮喘急性发作、药物不良反应或肺功能衰退等。医生应根据每个患者的具体情况,制定既控制患者现有症状又减少患者长期风险的最佳治疗方案。


2.患者教育和注意事项


根据美国国家哮喘教育和预防项目(NAEPP)提供的指南,对患者进行哮喘防治的相关教育是治疗哮喘不可或缺的一部分。教育的内容应包括哮喘的病理生理学,吸人器的使用技巧,还有长期自觉地按治疗方案进行治疗的重要性等。另外,医生应让患者了解各类治疗药物的机制、疗效及可能的不良反应,以消除患者对治疗方案的疑虑,增强患者配合治疗的积极性。2002年的一篇荟萃结果显示,在常规医生检查的基础上,对哮喘患者进行自我管理的教育对治疗产生的影响。这篇综述对36个临床试验的共6000例患者进行了分析,结果表明,接受自我管理教育的患者住院或急诊的次数明显减少,夜间发作和因病引起的旷工旷课也大大下降,生活质量碍到显著提高。


总而言之,对患者进行关于哮喘病防治和自我管理的教育能有效提高患者的健康状况。因此,医生应加强患者教育,并与患者就病状和治疗效果保持充分和持续的交流,共同制定治疗计划和目标,以达到理想的控制效果。


3.主要控制药物


现有的各种指南对于治疗哮喘的药物推荐主要基于大型的临床研究数据结果。需要注意的是,哮喘是一种异质性疾病,不同患者对药物的反应存在差异。因此,规律的随访和评估患者的控制情况,制定个体化治疗方案是提高哮喘控制水平的关键。哮喘的控制药物主要分为两类,快速缓解药物以及长期控制药物。根据EXP-3指南建议:轻度间歇患者不需使用长期控制药物,按需使用快速缓解药物即可;轻度持续患者则需要在前者的基础上加用一种长期控制药物。


(1)快速缓解药物:


如速效支气管舒张药物。这类药物起效迅速,主要用于哮喘的急性症状,缓解支气管收缩,主要包括吸人短效陡受体激动剂、吸入抗胆碱能药、口服短效B:受体激动剂和短效茶碱。指南推荐首选吸人短效B,受体激动剂,应遵循按需、最低剂量和频次的原则使用这类药物。如果患者频繁地使用缓解药物(一星期超过2次),则应重新评估治疗方案。


(2)长期控制的药物:


①ICS:如果患者频繁地使用缓解药物(一星期超过2次),应对患者进行抗炎治疗。ICS是目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物。大量的临床试验和荟萃分析结果显示,轻中度持续性哮喘患者采取ICS治疗可以明显减轻症状,增强肺功能,减低急性发作的频率和严重性,改善生活质量。长期低剂量的ICS一般认为是安全的,但高剂量ICS可能引起不良反应,主要表现为声嘶和口腔真菌感染等局部不良反应,以及皮肤变薄、紫癜等全身不良反应。另外,低剂量和中等剂量ICS可能减缓儿童身高的增长。


②白三烯调节剂:包括半胱氨酰白三烯受体1(CysLT1)拮抗剂孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特以及5-酯氧合酶抑制剂——齐留通(zileuton)。白三烯调节剂具有轻度支气管舒张,减轻气道炎症,降低急性哮喘发作,改善肺功能等作用,是指南推荐治疗轻度持续哮喘的选择之一。白三烯受体拮抗剂还可以用于治疗变应性鼻炎,所以尤其适用于治疗同时患有变应性鼻炎的哮喘患者。白三烯调节剂的耐受性良好,大型临床研究结果显示,其安全性与安慰剂相似。齐留通存在肝毒性,使用过程中需要监测肝功能。特别需要注意的是,高剂量ICS由于其不良反应的风险,一般避免用于5岁以下的儿童哮喘患者。对于用低剂量或中等剂量ICS不能控制病情的5岁以下的患儿,应采用低剂量ICS结合白三烯受体拮抗剂的联合治疗。


③茶碱类:茶碱类药物是一种支气管舒张剂,有轻微的抗炎作用。茶碱可能引起包括恶心,呕吐,头痛等不良反应,大剂量用药(≥每天10 mg/kg)甚至可能导致心律失常、癫痫,甚至死亡,因此并不推荐为长期控制哮喘单独使用的药物,而是与低剂量ICS或白三烯调节剂联合使用。


此外,我国采用的卡介苗及脂多糖治疗哮喘已有近40年的历史,目前仍在应用中。而我国许多医院应用自制过敏原提取液为哮喘患者进行“脱敏疗法”已有30余年,虽然获得了较好的临床疗效,但因没有进行脱敏液的标准化,其临床应用受到限制。为了便于使哮喘防治指南在我国广大基层和农村得到推广,哮喘学组编写并发布了“中国支气管哮喘防治指南(基层版)”,除了强调气道炎症和规范治疗的必要性外,还提出了相对花费较少的治疗方法和方案。


4.定期随访和评估


定期随访和评估是哮喘管理的重要环节,旨在维持哮喘控制和尽可能减少需要的药物。哮喘指南建议患者每3个月进行一次随访评估病情,根据目前的控制情况对治疗方案进行升级或降级,增加或减少药物的种类或剂量。哮喘控制不佳的常见因素包括,诊断是否明确,是否存在未消除的环境变应原,有否规律和正确服用药物,是否存在合并症(如过敏性鼻炎、胃食管反流等)等。


(来源:中华结核和呼吸杂志.2015,38(3):236-238)


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