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JAMA 综述:贲门失弛缓症面面观

来自美国西北大学费因伯格医学院的 Pandolfino 教授等综合贲门失弛缓症近年的临床研究进展,撰写了一篇综述,全面介绍了该病的诊断与治疗,发表于近期的 JAMA 杂志上。

要点概述

贲门失弛缓症,是由于食管-胃交界部神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下括约肌松弛受损。

1. 贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病。

2. 症状与食管收缩程度可能并不一致,容易引起延诊误诊。原发性液体吞咽困难是提示贲门失弛缓的经典症状。

3. 不同的亚型对于治疗有不同的反应。

4. 对于外科治疗无禁忌症的患者,建议采取肌切开术(腹腔镜或内镜)或气囊扩张术等能确切减轻梗阻的治疗方法。

症状和体征

贲门失弛缓的最常见症状见表 1。对于固体和液体进展性的吞咽困难是诊断该病的标志性症状。食管动力检查仅在排除器质性梗阻和口咽相关病因后进行。

呼吸系统相关症状也很常见,因为食管廓清功能受损,患者容易误吸。此外,若患者同时伴慢性呼吸系统疾病和食管动力异常,还应考虑到结缔组织病的诊断(如硬皮病)。

表 1. 与贲门失迟缓相关的症状

食管症状

吞咽困难(90% 患者)

烧心(75% 患者)

反流或呕吐(45% 患者)

非心源性胸痛(20% 患者)

上腹痛(15% 患者)

吞咽痛(<5% 患者)

其它症状和体征

咳嗽或哮喘(20%-40% 患者)

慢性误吸(20%-30% 患者)

声音嘶哑或喉咙痛(33% 患者)

体重下降(10% 患者)

诊断

贲门失弛缓的诊断需通过症状和相关检查综合判断。当患者主诉为吞咽困难时,需详细询问病史,观察患者饮水的吞咽动作,从而鉴别口咽性吞咽困难和食管性吞咽困难。

当排除口咽病因后,需鉴别食管性吞咽困难是器质性的还是动力性的。前者可通过上消化道内镜或放射学检查排除。若患者之前有胃底折叠术或减肥手术史,可能呈现类似贲门失弛缓的症状和体征,此时应着重寻找导致梗阻的机械因素,如吻合口狭窄、迭缝带环过紧和胃底折叠术梗阻等。

表 2. 贲门失迟缓的鉴别诊断和首选检查

症状体征

检查

食管性吞咽困难

结构性食管疾病


     溃疡性狭窄

消化内镜、钡餐

     食管环或食管蹼

消化内镜、钡餐

     嗜酸性粒细胞性食管炎

消化内镜

     恶性肿瘤

消化内镜、钡餐

     放射性或药物性食管狭窄

消化内镜、钡餐

     异物阻塞

消化内镜

     血管压迫

CT、MRI、EUS

     纵隔肿块/外在压迫

CT、MRI、EUS

食管动力性疾病


     贲门失迟缓和食管-胃流出道梗阻

高分辨率测压、钡餐

     食管无收缩性

高分辨率测压

     终末食管痉挛

高分辨率测压

     高收缩性食管

高分辨率测压

     食管蠕动失调

高分辨率测压

     硬皮病

高分辨率测压

     胃食管反流病

消化内镜、高分辨率测压、pH 测试

    Chagas 病

钡餐、血清学检查

口咽性吞咽困难

结构性口咽疾病


     恶性肿瘤

喉镜

     颈椎骨刺

透视、CT

    Zenker 憩室

透视、消化内镜

     环、蹼

消化内镜、钡餐

     放射性损伤

透视、消化内镜

     咽部感染

喉镜

     甲状腺肿大

超声、CT

神经肌肉性疾病

     脑血管意外

CT、MRI

     多发性硬化

神经科专科体检、疾病相关的化验和检查

     帕金森病

     重症肌无力

     肌萎缩性侧索硬化

     肌营养不良

     皮肌炎

     甲状腺疾病


1. 上消化道内镜

吞咽困难的患者都应行内镜检查加活检,用以排除胃食管反流病、嗜酸性粒细胞性食管炎和食管癌等。食管动力异常的内镜下表现包括:扭曲或扩张的食管;食管内食物或液体积聚;食管胃结合部插镜困难。贲门失迟缓患者常常因食管淤积引发念球菌病,当食管念球菌感染的患者免疫功能正常时建议检查食管运动功能。

2. 钡餐造影检查

钡餐造影下的「鸟嘴征」是贲门失弛缓症的经典表现。除此之外提示该病的表现还包括食管扩张、充盈缺损、「螺丝锥征」和蠕动消失。

3. 食管测压检查

食管测压检查使用测压导管评估食管压力和收缩功能,已成为贲门失弛缓诊断和分型的标准检查。过去十年间,高分辨率食管测压检查(HRM)的出现是一项巨大的技术突破,实现了从咽部到胃部的全程功能监测,使医生直观地了解食管动力功能。根据 HRM 分析特点提出的食管动力障碍芝加哥分类方法,正逐渐得到完善,已获广泛认可。(见图 1、2)

1.jpg
图 1. 在高分辨率测压和钡餐基础上的食管疾病的分型。

绘图1.jpg
图 2. 食管动力异常性疾病的芝加哥分型(包括贲门失弛缓)。

治疗

贲门失弛缓症并无根治方法,治疗手段总结于表 3。治疗目的主要在于早期干预,阻止严重并发症的发生和保留食管的结构与功能。

表 3.  贲门失弛缓当前的治疗手段

治疗手段

可维持的缓解时间

要点

药物治疗

停药即复发

肉毒杆菌毒素注射

6-12mo

麻醉下,通过内镜,操作时间<30 min,术后观察 60 min

气囊扩张

2-5y

麻醉下,通过透视和内镜,操作时间 30 min,术后观察 4-6 h

外科肌切开

5-10y

全麻,外科手术,手术时间 90 min,住院 1-2d

POEM

不详

全麻,通过内镜,操作时间 90 min,需要住院 1d

1. 药物治疗

口服钙拮抗剂和硝酸酯制剂可降低食管下括约肌的压力 47%-64%,对吞咽困难有一定治疗效果。但这些药物有一定的副作用(头疼、体位性低血压或水肿),且并不能阻断疾病的进程。所以不能作为长期治疗的手段,一般仅用于无法耐受外科和内镜治疗的患者。

5'磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非)也可用于治疗贲门失弛缓,降低食管-胃结合部的压力,减弱终末食管的收缩。西地那非可用于钙拮抗剂和硝酸酯制剂不耐受或无效的患者,但其长期疗效还不确定。

2. 肉毒杆菌毒素注射

食管下括约肌肉毒杆菌毒素注射可阻断神经末梢的乙酰胆碱释放,从而治疗贲门失弛缓。但是大多数患者在 12 个月内复发或需要再次治疗,且再次治疗后会使得未来的 Heller 肌切开术变得非常困难。因此,该治疗并不作为一线治疗手段。

3. 气囊扩张

该方法即在透视下置入圆柱形球囊,穿过食管下括约肌,再使用手持压力计注气,强行扩张食管。其有效率约 62%-90%。若患者扩张后复发或效果不佳,再次扩张一般不会有效,但不会影响后续的肌切开术治疗。另外,气囊扩张发生穿孔的风险约为 0-16%,因此需要经验丰富的内镜医师操作。

4. 肌切开术

Heller 肌切开术是治疗贲门失弛缓的外科标准术式,即分离食管下括约肌的环形肌纤维。腹腔镜 Heller 肌切开术的有效率约为 88%-95%,优于气囊扩张。

5. 经口内镜下肌切开术(POEM)

POEM 是治疗贲门失弛缓的最新手段。方法是在中段食管做一粘膜小切口,用前视镜、透明帽和粘膜下切开刀打通通往贲门的粘膜下隧道。POEM 的直接成功率大于 90%,但其长期效果还有待研究。

预后和随访

贲门失迟缓的预后与其分型相关:(1)Ⅱ型患者最能从肌切开术或气囊扩张治疗中获益(成功率 96%)。(2)Ⅰ型患者治疗效果稍差,成功率为 81%。(3)Ⅲ型患者预后最差(成功率 66%),可能因为肌肉痉挛较难通过从针对食管下括约肌的治疗中获益。

最优的随访策略是阶段性评估患者的症状缓解、营养状态和食管吞钡的排空时间。如果条件允许和患者能耐受,食管测压也是较好的随访手段。尽管我们不能单单因为一个异常的吞钡检查结果或测压结果而进行治疗干预,但通过这些随访结果,我们可以加强随访,从而阻止疾病进展。

贲门失弛缓患者的鳞癌发生风险明显高于普通人群,但是并没有充足依据来支持常规的内镜筛查。

贲门失弛缓并不能治愈,超过 20% 的治疗后患者会在 5 年内出现症状,需要再次治疗。对于严重食管扩张的患者以及治疗无效的患者,食管切除是最终手段。

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