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专家观点:正确认识SGLT2抑制剂相关的酮症酸中毒风险


FDA近期对与钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂类降糖药物相关的糖尿病酮症酸中毒(DKA)风险提出警告(相关资讯)。对此,美国南加州大学Anne Peters教授发表了自己的观点。



SGLT2类降糖药物引起的DKA比较少见,容易受到忽视,但确实有可能发生,因此,所有急诊科和内科医生都应该重视,无论是1型糖尿病或是2型糖尿病患者,当有阴离子间隙代谢性酸中毒表现时,都可能发生酮症酸中毒。但由于这些患者常常表现为血糖正常,因而很多医生不容易联想到是酮症酸中毒,可能会误诊为其他疾病。如果我们能加强这方面的诊疗意识,或可尽早识别和合理治疗这种急症。


首先要强调下我对SGLT2抑制剂的看法。我认为这是一类非常好的2型糖尿病治疗药物,应该被继续使用,但人们也需要知晓这类药可能导致酮症酸中毒。SGLT2抑制剂在药品标签外也可用于治疗1型糖尿病,而且疗效非常好,但这一适应症目前尚未得到FDA批准。基于这些顾虑,我建议在更多信息披露前先不要对1型糖尿病患者应用此类药物。


我自己在临床实践中已碰到过数起因服用SGLT2抑制剂所致的酮症酸中毒病例,大部分是1型糖尿病患者,也有少量的2型糖尿病患者。下面我将分别举例以便于大家理解。


SGLT2抑制剂与1型糖尿病酮症酸中毒


1型糖尿病酮症酸中毒的识别相对简单,常见于1型糖尿病病程5~10年的患者。这些患者可能是首次出现DKA,但对DKA有所认识,如了解DKA常发生于血糖很高的时候,有脱水、多尿、烦渴的临床表现,还可能有腹痛、头痛等DKA的典型症状和体征。这些患者在出现DKA后可很快得到正确的诊治。


但有些服用SGLT2抑制剂的1型糖尿病患者,可能同时患有支气管炎或上呼吸道感染,或是因运动增加而减少了进食,在他们出现头痛(可能还有恶心、呕吐)并因此去急诊科就诊时,通常会因血糖水平在正常范围内而被误诊,酮症酸中毒得不到及时救治。


我曾在急诊科遇到过一些患者因头痛被给予麻醉剂治疗,但最终被证实是DKA。还有一些恶心、呕吐的患者,开始仅给予止吐药治疗,随后因呼吸急促(DKA典型的Kussmaul呼吸)又返回进行急救。这些患者如果不查尿酮,很难发现是酮症酸中毒,在急诊科常被误诊。


因此,对于接受SGLT2抑制剂治疗的1型糖尿病患者,临床医生需要认识到即便其血糖水平正常也有可能发生了酮症酸中毒。我碰到的一些患者在出现DKA时血糖水平就是110或125mg/dL。在接诊时,可检测一下这些患者的尿酮或血酮水平,根据酮体是否阳性确定合适的治疗方案。


SGLT2抑制剂与2型糖尿病酮症酸中毒


相比之下,2型糖尿病酮症酸中毒的识别更具有迷惑性。我们都知道,2型糖尿病患者很少发生酮症酸中毒。我碰到过3例2型糖尿病酮症酸中毒患者都是接受过手术的患者。他们的GAD抗体呈阴性,C肽水平可被检测,与一般的2型糖尿病患者没有区别。


在此分享一个非常极端的病例,一个39岁的病态肥胖患者,2型糖尿病病史9年,接受了减重手术(胃袖状切除术)治疗。手术很顺利,患者出院回家,在术后约1~2天恢复了SGLT2抑制剂的使用。大约3天后,患者因呼吸急促而送往当地急诊科就诊。这种呼吸急促正是酸中毒所致,患者被诊断为高阴离子间隙代谢性酸中毒。


接诊医生以为患者出现了严重的术后并发症,将其转诊至我院就诊。经检查发现,患者的手术切口无吻合口瘘,也没有明确的酸中毒原因。对患者进行插管,静脉注射碳酸氢钠治疗后,病情继续恶化。幸运的是,一位内分泌专家想到可能是血糖正常的DKA,于是检测了患者的血清酮体水平,果然超出正常范围。随后给予静脉内胰岛素和葡萄糖治疗,患者的酮症酸中毒得到纠正。这位2型糖尿病酮症酸中毒患者从发病到正确治疗耗时多天,处理时间明显长于1型糖尿病。


综上所述,正确诊断是上述这些患者得到恰当治疗的关键。医生和患者都需要知晓SGLT2抑制剂可能引起酮症酸中毒,且发作时患者的血糖水平可能是正常的。因此,务必要理解FDA相关警示的内容和意义,安全使用这类药物。


我再次强调,SGLT2抑制剂是治疗2型糖尿病的有效药物,但使用时需谨慎,如果一定要用于1型糖尿病治疗,应知晓这是其药品标签之外的适应症,我期待未来会有更多关于SGLT2抑制剂应用于1型糖尿病的临床试验数据出现。


编译自:Understand This Warning': SGLT2s and Ketoacidosis. Medscape. Jun 22, 2015.


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