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一线治疗慢性粒细胞白血病的 3 种药物 孰优孰劣?

Preetesh Jain 等观察来自美国单中心五个临床试验的 482 例慢性粒细胞白血病(CML)慢性期患者,随机接受一线药物伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼治疗,通过对照研究比较这三种药物疗效,研究发表近期的 The Lancet 杂志上。

CML 是由于 9 号与 22 号染色体长臂之间平衡易位引起的恶性血液系统疾病,易位形成新的融合基因编码 BCR-ABL1 融合蛋白,可激活酪氨酸激酶。

十几年前,CML 无有效治疗药物,只有通过异基因造血干细胞移植才能治愈。第一代靶向药物酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)伊马替尼的出现显著提高了 CML 的预后,许多患者通过口服药物就可实现长期缓解。

随后第二代 TKIs 如尼洛替尼/达沙替尼快速发展,具有更高的敏感性和更优的选择性抑制性,但同时也带来各种毒副作用。

美国及欧洲国家治疗指南推荐标准剂量伊马替尼、尼罗替尼和达沙替尼作为 CML 慢性期一线治疗药物,但仍留有一些重要的问题:二代 TKIs 调整为治疗推荐一线药物,在提高疗效的同时,是否也可提高总生存率?二代药物这种调整是否优于其它的药物?

Preetesh Jain 和他的同事观察来自美国单中心五个临床试验的 482 例 CML 慢性期患者,随机接受一线药物伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼治疗,通过对照研究比较这三种药物的疗效。结果显示,在年龄相近的试验组,该试验所得结果与类似的小型试验结果相似(尽管年轻患者有更低的患病风险),这项小型试验采取随机试验,可能不会允许 Preetesh Jain 等试验人员对两组试验进行比较。

但值得注意的是,此项研究结果显示,当一线药物应用尼罗替尼或达沙替尼时,两种药物疗效及影响预后情况相同。小型试验调查结果与 Preetesh Jain 等调查相同。这一信息对血液科医生临床试验极具价值,他们可根据每个患者不同的并发症及不同的毒性反应选择不同的治疗方案。

然而,患者或医生不是都能对这三种药物进行选择,如英国国建卫生研究院和卓越护理机构仅仅因为成本问题,批准了尼罗替尼作为 CML 慢性期一线治疗药物,而未批准达沙替尼。

调查者还报道了另一项的重要结果,即应用标准剂量伊马替尼患者停药后,进展为侵袭性疾病的风险较应用二代 TKIs 更高、响应速度及深度更差。

有趣的是,在公开此项随机对照试验的结果后,后续随访中应用标准剂量伊马替尼的患者总生存率并没有更差。三种药物总生存率是否具有差异,需要更多的时间证实,但另一个可能的原因是二代 TKIs 成功的后续治疗结果。

Preetesh Jain 等的观察比较结果,可能会支持二代 TKI 作为标准剂量伊马替尼、二代 TKI 不能耐受或伊马替尼敏感性差患者的第二阶段治疗方案。最近,TIDEL 调查员对这一方案进行了前瞻性研究。

尽管目前美国和欧洲国家,伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼价格上差异不大,但到 2016 年,伊马替尼在英国与美国地区将不再是专利药物,二代 TKIs 药物作为第二阶段治疗策略可能会给他们带来更大的经济利益。

该项研究的调查者并未解答一些与临床实践相关的问题,包括患者预后中深度分子学缓解的早期时间点,达深度且持续缓解的患者停用 TKI 的可行性问题。这也就是说,这项研究对于 CML 慢性期患者,仅仅提出了二代 TKIs 与一线治疗药物伊马替尼疗效相似,应用伊马替尼治疗后转用二代 TKIs 患者生存率不会降低的两个重要见解。

由于一代、二代 TKIs 均需要大量的费用,此项研究更有利于确定 CML 慢性期最佳一线治疗方案。

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