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新颖 | 肠易激综合征的非常规药物治疗

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作者:上海交通大学医学院附属仁济医院消化科  上海市消化疾病研究所  王翰瑜  陈胜良


IBS的常规治疗药物包括肠道平滑肌作用药物(如促动力药和解痉药)、助消化药物、辅助通便药物(如渗透性泻剂)和微生态制剂等。非常规药物治疗手段包括医患沟通、中枢神经药物治疗,以及非药物治疗等,是IBS临床治疗的重要组成部分,尤其对于难治性病例。现就IBS非常规药物治疗的策略、措施,以及临床面临的挑战等方面简述如下。


IBS的治疗目标


IBS是常见的功能性胃肠病之一,该病对患者最主要的危害是腹部不适和排便障碍的主观痛苦感受,以及对生命质量(包括社会功能)的影响。目前,IBS的主要治疗目标就是消除或缓解IBS症状,改善患者的生命质量,恢复患者的社会功能。目前尚无公认的IBS疾病状态的客观评价体系可用于疾病的疗效判断。


建立良好的医患沟通和信任关系


医务工作者与IBS患者之间建立良好的沟通和信任关系是准确把握病因和病理生理学的关键环节,正确选择治疗策略,取得满意疗效的前提。在IBS的治疗实践中,临床医师应尽量做到:①真正了解和把握对患者的关切度,尽量用客观的证据使患者确信IBS是不具有危及生命的疾病状态,达到消除患者恐病、疑虑的目的。②尽可能取得患者的配合,准确把握和分析各种致病因素在症状形成及严重程度中的不同贡献,使患者尽量正确理解疾病的病理生理。③充分解释治疗策略所针对的病理生理环节,使患者达成理解并自愿接受治疗措施和生活行为指导。帮助患者建立合理的生活方式,明确行为改善的目标,增强对治疗措施的依从性。


多项研究显示,医患之间良好的沟通和信任关系对于提高IBS的近期和长期疗效有益。IBS的常见病因或诱因包括胃肠道感染、精神应激、腹部和(或)盆腔手术、近期的饮食改变和行为学改变等。一定程度上,患者对症状的焦虑是导致其就医的主要原因之一,有时甚至超过症状本身。部分患者如能克服疑虑,其症状就可能减轻(以至于不影响日常生活)。研究显示,针对治疗策略的良好沟通能够显著提高安慰剂对IBS患者的近期和远期疗效。


治疗策略个体化,重视精神心理因素


针对每一例IBS患者,均需要个体化细致分析其病因和发病机制,考虑到所有的症状及其背后的病理生理学环节,并重点突出。分析病因时,应重视精神心理以及社会生活因素。


IBS的病因和发病机制复杂,临床表现极具个体化特征,故治疗策略亦应遵从个体化原则。除前文提到的病理生理学机制外,精神心理因素在IBS发生机制中也具很重要作用。研究显示,在全科医疗机构就诊的严重程度轻至中度症状的IBS患者(预计占IBS患者的95%),精神因素在发病机制中均有重要作用,尽管其所合并的精神心理障碍的程度可能尚未达到精神疾病的专业诊断标准。全球范围内多个最新有关IBS的“指南”或“共识意见”均有这样的叙述。


饮食调整的建议


应建议IBS患者避免或减少摄入能够引发和(或)加重症状的食物,对于减少患者IBS症状发作,以及降低严重程度有益。建议患者个性化限制的食物种类包括:①富含寡聚糖、双糖、多聚醇化合物(fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides and polyols,FODMAP)等成分的食物。②高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物。③高膳食纤维素食物可能对便秘有效(但对腹痛及腹泻不利)。④一旦明确食物过敏原,应避免摄入含有该过敏原成分的食物。


一项较小样本量的研究结果显示,避免摄入寡聚糖、双糖、FODMAP的食物对于改善IBS症状有益。一项Meta分析结果显示,富含膳食纤维素的食物对增加便秘型IBS的排便次数、改善粪便性状有益,但对腹痛无改善作用。另有研究显示20%~67%的患者症状与食物不耐受有关(病因或诱因),但食物不耐受的类型和种类多样。一项研究结果显示,不被耐受的食物有60种以上,40%的患者每人有约6种或6种以上食物不耐受。因此,改变进食因素的策略也应该遵从个体化原则。对于限制膳食种类的建议,应避免导致营养不良。较多的IBS患者可能也存在饮食行为不当,尤其是女性IBS患者。值得注意的是,食物不耐受本身可能也会有精神因素的参与。目前,关于食物过敏的检测研究显示,只有IgG阳性的食物成分摄入与IBS食物不耐受的症状有关联,而IgE无确定的关联。避免食用过敏原IgG测试阳性的食物后12周,IBS症状会出现改善。在个体化的原则下,多依赖经验做出对食物种类限制的建议,尤以患者的经验为主。除考虑食物成分以外,还应该考虑食物的物理性状(如避免过冷食物)、进食习惯等诸多方面。饮食调整对IBS的确切疗效及长远疗效仍然需要进一步的观察研究。


生活方式和行为的调整建议


对生活方式和社会行为做有益的调整能够减轻IBS症状,体格锻炼似乎亦能够减轻IBS症状。减少烟酒、注意休息、充足睡眠等行为可能对减轻IBS症状有益。一项研究结果显示,每周3~5次高负荷的体格锻炼,坚持12周后,明显阻止了IBS症状恶化。但目前关于生活方式调整改善或预防IBS症状研究的证据仍然有限。


精神类药物治疗IBS的适应证和相关法律法规


无论IBS患者是否有明显精神心理障碍表现,抗抑郁药均能显著改善IBS症状。抗抑郁药物治疗IBS的适应证包括:①IBS症状具有明确的精神心理障碍的躯体化表现特征;②IBS症状与精神心理障碍合并存在;③患者没有精神心理障碍表现,单纯采用IBS常规药物经验治疗(4~8周疗程)疗效仍不理想。对于前2种适应证,必须告知这类患者,精神心理因素可引发和加重IBS症状,针对精神心理障碍的治疗,通常比针对IBS症状的常规药物治疗更有效。在治疗IBS症状的同时,强烈推荐同时治疗精神心理障碍和胃肠道症状。对于第3种适应证,推荐试用小剂量抗抑郁药物治疗。


IBS伴有的精神心理障碍达到显性专业诊断程度时,应由有精神专科资质的医师诊断。治疗这类患者的精神疾病应由精神科医师处置。


多项研究证实精神心理障碍,如高度精神应激状态,可加剧内脏高敏感反应,使IBS症状恶化。一项研究结果显示,72%的胀气严重的IBS患者合并有抑郁情绪。一项中国香港的研究发现,存在焦虑情绪的IBS患者就医行为明显增加。精神心理障碍和IBS症状合并存在的患者,精神药物改善IBS症状的疗效优于常规药物。如果患者存在胃肠道和精神心理障碍共病现象,则使用这类药物是必需的。越来越多的研究显示,小剂量三环类抗抑郁药物(tricyclic antidepressant,TCA)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)对缓解IBS症状有效,即使对于那些没有伴随明显精神和心理障碍表现的患者。非精神专科医师单独诊断和治疗严重的精神疾患是我国精神卫生法所不允许的,而应有精神专业医师的参与或治疗前有过精神专科医师会诊和精神心理科就诊并明确精神心理障碍的诊断经历。功能性胃肠病的罗马Ⅲ标准推荐胃肠道专科医师将以下条目作为提示尽早转诊精神专科的红色警报信号:①严重抑郁,可能伴有自杀倾向;②慢性顽固性疼痛;③严重的社会功能丧失;④不良的疾病适应行为;⑤医患沟通困难;⑥偏执的健康理念;⑦其他可识别的精神问题(躯体化障碍、创伤后应激障碍、重度焦虑);⑧导致持续痛苦和(或)明显的痛苦受虐史。


抗抑郁药物的应用


对于有适应证的患者,TCA和SSRI可以明显改善IBS症状。目前尚无足够的证据显示5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin noradrenaline reuptake inhibitor,SNRI)以及任何去甲肾上腺素和5-羟色胺的激活药物对IBS有治疗作用。


多项研究结果显示,TCA和SSRI能够明显改善腹痛、IBS总体症状,降低IBS总症状严重程度。TCA对腹痛及在减少排便次数等方面的疗效显著,更推荐用于以腹泻症状为主的腹泻型IBS,常见不良反应有嗜睡、便秘和口干等。多数SSRI制剂明显改善IBS的总体症状和排便不尽感,提高生命质量,更适合用于以便秘症状为主的便秘型IBS。然而,TCA和SSRI对IBS排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。有限的研究结果(15例IBS的开放新研究)显示SNRI药物(度洛西丁,duloxetine)能够减轻腹痛,增加粪便的成形程度,减轻生活或工作的不便和焦虑程度。但该研究有较多患者退出(7/15),且该研究TCA的文献年代较为久远。


抗焦虑药物或镇静剂的应用


抗焦虑药物或镇静剂能够有效改善IBS症状。针对IBS患者,抗焦虑药物只被推荐短期应用于显著焦虑情绪或行为者。一项双盲安慰剂对照研究显示,氟他唑仑(flutazolam)可显著改善IBS症状,对胀气、腹泻、焦虑和紧张等症状改善优于地西泮。另有研究显示,联合应用氯氮唑(chlordiazepoxide)和阿米替林(amitriptyline)对IBS的疗效优于解痉药物。与解痉药物或膳食纤维联合使用时,疗效更佳。另一项多中心的研究结果显示,溴甲辛托品(octatropine)和地西泮联用显著改善腹痛及腹部其他不适。鉴于苯二氮类药物的依赖性,抗焦虑药物只被推荐短期用于有明显焦虑、惊恐的患者。


抗精神病药物和情绪稳定剂的应用


目前,尚无足够的证据显示抗精神病药物和情绪稳定剂能够改善IBS症状。尚无法评估此类药物治疗IBS的收益和风险。临床实践中此类药物偶尔会用于控制IBS患者难治性的腹痛和(或)情绪不稳定。此类药物建议在精神专科医师指导下使用。


心理和行为治疗


心理治疗对部分IBS患者有效,心理治疗推荐用于对药物治疗无效的患者。心理治疗的内容或形式包括分组集体疗法、认知疗法、人际关系疗法、催眠疗法、应激管控和放松治疗等。一项Meta分析结果显示,与分离治疗相比,分组集体疗法能够更好地缓解腹痛,但并不优于安慰剂。认知治疗对总体症状及生命质量综合评分的改善作用优于单独使用常规治疗。还有研究显示,催眠疗法能够显著改善IBS的腹痛症状,接受催眠疗法的IBS患者获益率为80%,且症状持续改善超过5年。


其他综合疗法


文献报道的其他综合治疗还包括薄荷油(peppermint oil)、电针灸及顺势治疗等。一项Meta分析结果显示,薄荷油可能通过钙离子通道作用缓解平滑肌的痉挛,从而改善IBS症状。薄荷油改善IBS症状的疗效优于安慰剂。目前尚无足够的证据显示包括针灸等的物理疗法值得推荐。体表电刺激治疗IBS可能有效,但临床研究证据尚待积累。尚无足够的研究证据供判断,顺势治疗对IBS是否具有确切的治疗效果。针灸治疗IBS的研究较多,但有Meta分析结果显示,对于IBS患者生命质量的改善作用并不优于安慰剂。一项小样本的双盲随机对照研究结果显示,体表电刺激能够显著改善IBS患者的症状。Peckham等的研究中期结果报道显示,顺势治疗或许对部分IBS患者症状改善有益。


总结和展望


IBS症状产生的病因和发病机制复杂,而且几乎每一例患者在病因和发病机制方面均有非常鲜明的个体化特征,只有精准分析、治疗关键的病理生理学环节才能取得较为满意的疗效。在IBS诊治实践中,采用非常规药物手段是该领域医务工作者必须注重的关键知识点,特别是对于难治性IBS病例。随着对IBS发病机制的研究不断取得进展,非常规药物治疗措施也将取得更有益的进步。


文献来源:中华消化杂志,2015,35(07):443-446


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