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治疗肠易激综合征,以循证医学为证据

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作者:华中科技大学同济医学院附属协和医院消化科    侯晓华


肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是消化科门诊中常见的疾病之一,但并未像器质性疾病一样引起临床医师的足够重视。实际上,尽管IBS不是器质性疾病,但是其对患者生命质量的影响与不少器质性疾病相同,甚至有研究发现IBS患者的生命质量低于消化科器质性疾病患者。消化科临床医师应该了解IBS的规范化诊断与治疗,依据循证医学证据指导临床的诊断与治疗。


中华医学会消化病学分会胃肠动力和激素学组、胃肠功能性疾病协作组于今年将对IBS的共识意见进行更新,专家们在查阅文献时发现了不少新的临床研究资料。现组织参与起草IBS共识意见的专家结合临床实践撰写5篇相关文章并发表于本期,旨在规范以循证医学为依据诊断和治疗IBS,特别是提出了合理的个体化治疗方案。


IBS诊断以症状为基础


相当多的临床医师在诊断IBS时习惯于先寻求病理证据,使IBS的诊断成为一种“排除性诊断”。但循证医学证据表明,在排除报警征象基础上的诊断极少被误诊为器质性肠病,之后的随诊程序进一步降低了误诊的概率,同时对于病程不够诊断标准的患者可以得到及时的诊断。按罗马标准诊断可以减少过多的检查,节约医疗费用。


基于症状的诊断标准是有效的[1],可通过因素分析得出不同症状的特征值,从而判定症状在诊断IBS时的作用,并以此作为诊断标准有效性的依据。需要提醒注意的是,方秀才教授在其文章中不但强调了罗马标准符合我国的实际状况,可以有效地诊断IBS,而且提出我国IBS患者的突出临床表现还有腹胀[2]。与西方国家不同,多数临床医师和患者认为Bristol Ⅲ型的粪便属于便秘类型,≥40岁是我国人群报警征象的年龄界限。


在诊断IBS时还需要强调多方面的评判,包括疾病的严重程度、肠道症状、肠道外症状、功能障碍、精神心理状态、对疾病的认知,以及对生命质量的影响。


IBS的治疗遵循个体化原则[3]


IBS的治疗应强调个体化原则。IBS症状的个体差异很大,目前的治疗是以改善或缓解症状为主,临床医师根据患者的不同症状选择治疗的方式。同一患者也可能出现完全不同的IBS症状,如时有腹泻、时有便秘,不同时期需要不同方式的治疗。IBS症状的出现是间歇性的,症状的严重程度也有波动,需要综合考虑。IBS可以合并其他胃肠功能性疾病的症状,互相重叠的症状提示在治疗中需要合并用药。不同患者对某类药物的疗效存在明显的性别和个体差异,多种病理生理学改变也要求我们采取个体化治疗。


IBS治疗有终点吗?目前所有IBS指南或共识意见均指出,IBS的治疗目的是消除患者顾虑,改善或缓解症状,提高生命质量。这说明IBS的治疗没有终点,只有症状的暂时缓解或改善,只能尽可能减少症状的出现,减轻症状的严重程度,延长症状的缓解期。必需与患者充分沟通,告知患者治疗的目的,避免其到处求医,追求疾病的治愈。


避免IBS诱发因素是重要的应对措施[3]


在与IBS患者交流的过程中分析与确定诱发或加重的危险因素是关键的步骤之一。熊理守教授的文章指出心理社会因素、饮食、胃肠道感染是重要的危险因素,其他可能的因素还有受凉、肥胖、腹部手术、抗生素和止痛药的使用[4]。尽量避免这些因素,改变不良的生活方式和应对方式是治疗的重要环节。


IBS患者的肠道症状多在清晨、餐后出现,冷、油腻、刺激性的食物常会诱发IBS的症状,不少患者出现食物不耐受,多见的食物有奶制品、咖啡、洋葱、豆类、蜂蜜等。尽管西方国家的研究认为低寡聚糖、双糖、单糖及多元醇化合物(fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides and polyols,FODMAP)可以有效控制IBS的肠道症状,但是我国尚没有这方面的临床实践经验。


以病理生理改变和循证学依据指导药物选择[3]


左秀丽教授总结了IBS最新的病因与患者存在的病理生理学异常[5]。刘劲松教授依托循证医学证据较为详细地介绍了治疗IBS的常规药物[6]。在药物的选择上应该重点考虑患者的临床分型(腹泻为主型、便秘为主型、腹泻便秘混合型),考虑其存在的病理生理改变,如胃肠道动力功能、感觉功能(中枢、外周)、肠道菌群等,通过调整胃肠道动力或感觉功能可以有效地改善或缓解患者腹痛、腹泻、腹胀、便秘的症状。利福昔明作为肠道非吸收性抗菌素用于治疗腹泻型IBS的证据等级较高,特别是近期刚被美国FDA批准,尽管我国也有该药的销售,但是尚没有被我国的FDA批准用于治疗IBS,也缺乏国内高质量的临床实践。


精神心理干预可以缓解IBS的肠道症状与躯体症状[3]


相当多的IBS患者的发病与心理社会因素相关,而且影响患者的就医行为、症状的严重程度,以及对治疗的反应,所以准确地评价心理精神状态十分重要。陈胜良教授在非常规药物治疗的文章中强调精神心理干预可以缓解IBS的肠道症状与躯体症状,详细介绍了抗精神治疗的适应证、治疗的方法、药物的选择,提出给予干预的时机与消化科医师治疗这类患者的限度[7]。对于症状治疗无效的患者,当其出现明显的精神症状时,需要精神药物的有效治疗,常用的三环类抗抑郁药和选择性血清素再吸收抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)不但对抑郁症状有效,还可以提高对痛觉的阈值,故对没有精神症状的患者在其他治疗措施无效时也可以适时选择。


总之,IBS的诊断和治疗需要规范化,需要以循证医学的证据为指导,同时也需要在临床中不断实践、不断加深体会,寻找符合中国IBS患者的治疗措施。


参考文献:


[1]LongstrethGF, ThompsonWG, CheyWD, et al. Functional bowel disorders[J]. Gastroenterology, 2006, 130(5): 1480-1491.


[2]方秀才. 我国肠易激综合征的诊断现状[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(7): 438-440.


[3]WeinbergDS, SmalleyW, HeidelbaughJJ, et al. American Gastroenterological Association Institute guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome[J]. Gastroenterology, 2014, 147(5): 1146-1148.


[4]李莉, 熊理守. 肠易激综合征的流行病学调查[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(7): 446-450.


[5]左秀丽. 肠易激综合征病因及发病机制[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(7): 434-438.


[6]刘劲松. 从循证医学证据看肠易激综合征的常规药物治疗[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(7): 441-443.


[7]王翰瑜, 陈胜良. 肠易激综合征的非常规药物治疗[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(7): 443-446.


文献来源:中华消化杂志,2015,35(07):433-434


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