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了解 | 肠易激综合征流行病学现状

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作者:中山大学附属第一人民医院消化科    李莉  熊理守


IBS是消化内科门诊最为常见的一种功能性胃肠病。按罗马Ⅲ标准,IBS以腹痛或腹部不适伴随排便或排便习惯改变为特征。结合亚洲人群包括中国人的IBS特征,将IBS定义为以腹痛、腹胀或其他腹部不适为主要症状,排便后症状改善,常伴有排便习惯[频率和(或)性状]的改变,缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。目前关于IBS的流行病学资料较多,这对于IBS的病理生理机制研究及临床治疗方法选择有一定的意义。现就IBS患病情况、危险因素、就医情况及其影响等进行阐述。


IBS的患病情况


IBS在人群中的总体患病率:各个国家调查的IBS患病率差异较大。在全球范围内,IBS患病率从1.1%至45.0%不等,其中东南亚地区总的IBS患病率最低(7.0%),南美地区最高(21.0%)。这种差异除了与各国不同的社会、文化、地理和环境因素相关外,更重要的原因可能是采用的IBS诊断标准和用于调查的问卷质量各异。同一研究采用不同的诊断标准,IBS症状人群的总体患病率也有很大差异。熊理守等在中国广东省的调查中,发现符合Manning标准的IBS的标化患病率(11.50%)高于罗马Ⅱ标准(5.67%)。Lovell和Ford对各个国家不同诊断标准下IBS的患病率进行了统计分析,总体而言,罗马Ⅰ标准下IBS患病率最低,而采用Manning标准的IBS患病率最高。


另外,有研究发现不同时期研究中的IBS患病率存在近年IBS患病率增加的趋势。Lovell和Ford在2011年统计已发表的研究,发现1981年至1990年间总体患病率为8.5%,1991年至2000年为12.0%,2001年至2010年为10.9%,2011年为21.0%。关于IBS总体患病率情况,由于各个研究间的研究地区、纳入研究人群特征和诊断标准均不同,所以相互之间异质性较大。Liu和Hou在对中国IBS的综述中提出,在中国人群中符合罗马Ⅱ标准的IBS患病率为5.0%~6.0%,其中大学生及中小学生人群中分别为15.7%和20.2%,依地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同存在较大差异。


IBS症状人群的性别与患病率的关系:目前,多数研究认为IBS典型症状的发生女性高于男性。在一项关于性别与IBS患病率的Meta分析中,纳入分析了全球共55项研究,发现女性总体患病率为14.0%(95% CI为11.0%~16.0%),男性为8.9%(95% CI为7.3%~10.5%),两者OR值为1.67(95%CI为1.53~1.82)。总体而言,世界范围内女性IBS的患病率要高于男性,而且女性患者更倾向于罹患便秘型肠易激综合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome,IBS-C),男性则更倾向于腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D),不同性别对于混合型肠易激综合征(mixed irritable bowel syndrome,IBS-M)的易患性差别不大。对于国内的研究,熊理守等在广东的调查发现,IBS男女患病率为1:1.34(按Manning标准)和1:1.25(按罗马Ⅱ标准)。不同性别IBS患病率存在差异,这是一种生物学现象还是由社会文化因素所致,目前尚无定论。有研究认为可能是由于男性和女性对症状记忆的不同,男性对非疼痛性症状的记忆更为准确;另有研究认为可能与两性在激素方面存在不同相关。Adeyemo等对IBS患者人群中女性月经周期、绝经及激素替代疗法等因素进行分析,发现女性在月经期会表现出更为严重及更高频率的IBS症状,绝经后的女性可能出现胃肠道症状发作更为频繁的趋势,使用激素替代治疗的绝经后女性可能更加易患IBS。因此,性别在患病率方面的差异对进一步的病理生理机制研究可能存在提示意义。


IBS症状人群的年龄与患病率的关系:IBS的典型症状可以发生于任何年龄组,但多数调查显示各年龄组的IBS患病率并不相同,其中不少调查提示IBS的患病率在老年人中存在降低的趋势。最近一项Meta分析纳入了世界范围内共23项调查研究,统计结果提示随着人群年龄增长IBS患病率存在下降趋势,小于40岁人群患病率为11.0%,40~49岁人群为9.6%,50~59岁人群为7.8%,60岁及以上人群为7.3%,各年龄组间差异无统计学意义(P>0.05),总体而言,IBS患病率以中青年为高。在中国北京和广东省进行的调查中虽未发现各年龄组间IBS患病率存在显著差异,但仍以中青年为多见。


IBS症状人群的社会特征与患病率的关系:目前,关于IBS症状人群社会特征的研究主要从经济收入、教育程度、婚姻状态、城乡差异等方面进行分析,不同研究结果各异。在对巴基斯坦一个低收入城市进行的调查发现,高收入和低教育水平与男性IBS存在相关性,已婚和高生活压力评分与女性IBS存在相关性。美国的一项研究发现,低收入的家庭其成员有较高的IBS症状出现率,高中文化程度以下的人群更易患IBS,婚姻状态处于丧偶的人群IBS患病率更高。中国香港的一项研究则发现,受教育水平、工作状态、婚姻状态、收入水平均与IBS发病不存在显著相关。熊理守等在广东省的调查认为,IBS症状人群的城乡分布无显著性差异,各职业间的患病率亦无显著差异。由于不同研究所处社会环境结构各异,所以对于社会特征与IBS患病率的关系尚不能得出倾向性结论。


IBS各亚型的患病情况:根据罗马Ⅲ标准,IBS依据排便习惯分为IBS-D、IBS-C、IBS-M和未定型肠易激综合征(unsubtyped IBS,IBS-U)。丹麦的一项调查研究中,根据罗马Ⅲ标准,IBS-M与IBS-D患病率最高,其次为IBS-C,IBS-U最低。但是在西班牙的一项研究中,根据罗马Ⅱ标准,IBS-C患病率所占比例最高。欧洲的一项大型多中心调查研究纳入8个国家共41984例受试者,根据罗马Ⅱ标准,发现IBS-M患病率最高,为63%,IBS-D为21%,IBS-C为16%。熊理守等在广东省共调查4178人,发现在239例符合罗马Ⅱ标准的IBS患者中,IBS-D为177例(74.1%),IBS-C为36例(15.1%),IBS-M为26例(10.8%)。针对不同研究人群,得出的研究结果尚不一致,这也与IBS本身症状的波动性,能够在各个亚型之间相互转变相关,但总体上更倾向于认为IBS-M患病率最高,IBS-D次之,IBS-C患病率最低。


IBS的发病率和自然病程:真正基于社区人群关于IBS发病率的调查较少。于西班牙开展的一项平均观察时间为3年的前瞻性研究表明,在社区人群中,IBS的年发病率为0.26%;同样,美国明尼苏达州的一项为期3年的研究发现,IBS的年发病率为0.20%;一项对英国西北部无IBS症状人群随访15个月的资料显示,其中3.5%发展成为了IBS患者;另一项英国的研究纳入3659名受试者,随访时间为10年,其中15%的受试者发展成为新的IBS患者。由于IBS疾病本身存在症状波动、间断发作缓解的特点,其自然病程为IBS发病率的重要影响因素。在Drossman等的研究中,纳入了美国和加拿大2个国家共317例女性IBS患者,按照IBS-D、IBS-C、IBS-M分型,观察随访3个月,发现75%患者会至少1次转变成另外2种类型,其中IBS-M亚型是最不稳定的亚型,并且发现IBS-M与IBS-C之间的转换要多于IBS-M与IBS-D;29%的患者在1年内于IBS-D与IBS-C之间互相转换。对于疾病的预后,在平均随访时间为2年的IBS患者中,2%~18%的患者症状恶化,30%~50%症状保持不变,12%~38%症状改善或消失。


IBS就诊的情况


IBS的就诊率:虽然IBS在初级医疗和消化专科门诊中非常常见,但是仍有很大一部分符合IBS的症状人群并未到医院就诊,医务人员也未曾接触过这一部分人群。IBS的就诊率随着时间进展存在增加的趋势,在20世纪90年代初及更早的研究中,仅9%~33%的IBS患者有就诊行为。近来的研究中,IBS总体就诊率约为40%,世界范围内就诊率约在30%~70%之间。其中,澳大利亚的一项研究显示IBS就诊率甚至高达73%;美国、中国香港及中国台湾的调查显示就诊率均在50%左右;英国及韩国的研究显示就诊率在30%左右;在中国广东省,IBS就诊率则相对更低,符合Manning标准的IBS疾病人群的就诊率为19.0%,符合罗马Ⅱ标准者的就诊率为22.4%。各国之间IBS就诊率存在差异的原因暂不明确,可能有以下几点:选择样本的方法不同,如采取招募的办法不能代表一般人群;各国医疗体制不同;调查所采用的IBS诊断标准不同,罗马标准比Manning标准要求严格,其诊断的IBS可能症状要严重一些,就诊率就会偏高一点。


促使IBS就诊的原因:IBS作为一种慢性疾病,促使IBS患者就诊的因素具有多样性。有研究认为心理因素在决定IBS患者是否就诊中起重要作用,就诊者或羞于讲出自己的症状,或存在对健康不利的态度和信仰,而未就诊者则具有更好的生活应对方式。另外,就诊者也许存在更大的精神压力,或近期经历更多的不良生活事件。而且频繁就诊者多有心理障碍如焦虑症、抑郁症,或有儿童时期受虐史。就诊者生命质量更为低下,且身心健康状态显著差于未就诊者。另外,亦有报道称IBS就诊者较未就诊者有更严重的腹痛症状,或每周出现腹痛的时间更长,或存在其他更明显的症状如腹胀、不正常排便习惯。对于性别是否与就诊存在关联,有研究提示女性稍多于男性,但总体而言不同性别之间无显著差异。其他人口学特征如年龄和文化背景可能对IBS患者是否就诊存在影响。中国台湾有调查显示年轻患者更不易就诊,而在中国香港的研究则认为年龄、职业、受教育程度与是否就诊无关。医疗体制本身(如是否实行公费医疗、居民享用医疗资源的便捷程度,以及人们的支付能力等)对IBS患者的就诊也起到一定作用。熊理守等在广东的研究发现,患者就医偏好、腹痛持续时间、存在肠外症状与是否就诊存在显著相关性。综合分析,影响和促使IBS就诊的重要原因可能为心理因素及腹痛严重程度。


危险因素和(或)相关因素分析


心理社会因素与IBS:IBS作为一种功能性胃肠病,心理社会因素在IBS的发病中有重要作用。目前研究中对心理社会因素评价较多的方面包括心理特征、人格障碍、心理障碍性疾病,以及儿童时期身体或性方面受虐史等。有研究认为IBS的患病率与性格特征有关,IBS患者更易存在神经质、情绪易激惹、焦虑和抑郁。Nicholl等在英国进行了一项前瞻性研究,对3732名受试者随访15个月,发现基线水平受试者病态行为模式、躯体化症状、睡眠障碍、焦虑抑郁状态、心理困扰将会预测IBS的发生,且均为独立危险因素。也有研究发现IBS患者症状自评量表-SCL-90(symptom check list 90,SCL-90)评分更高,总的生活事件压力更大。儿童时期接受心理压力刺激亦会影响成年后患IBS。儿童时期受到体罚、心理虐待、语言攻击和性虐待均与成年后发生IBS相关。Halland等在美国的研究发现儿童时期父母离异、家庭成员健康障碍、目睹暴力亦是成年后易患IBS的危险因素。另外,存在精神疾病家族史亦被认为是IBS发病危险因素之一。


肠道感染与IBS:肠道感染与IBS关系的研究较多,很早就有学者提出了感染后肠易激综合征(post-infectious irritable bowel syndrome,PI-IBS)这一概念,肠道感染与IBS两者联系紧密。有研究发现PI-IBS与非感染后IBS发生率总的OR值为6.03(95%CI为3.58~10.13),发展成PI-IBS的危险因素包括女性、胃肠道感染时年龄、起始胃肠症状的严重程度、胃肠炎持续时间、不良心理因素、入侵病原体的类型,并且IBS-D亚型更易在感染后出现。中国广东省的调查结果也显示,肠道感染使IBS发生的危险性增加(OR=1.63,P<0.05)。张璐等综合中国5项有关肠道感染与IBS关系的研究发现,肠道感染病史能增加IBS的患病风险(OR=2.39,95%CI为1.69~3.38)。对于感染病原体,多数调查研究对象为细菌,其中包括沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌、大肠埃希菌等,对病毒感染后胃肠炎与IBS关系的研究较少。Marshall等在2007年对病毒引发的胃肠炎患者进行随访,与无胃肠炎的人群相比,3个月后两组之间IBS发生率的OR值为6.9(95%CI为1.0~48.7),继续随访6、12、24个月后,两组之间IBS发生率无显著差异,病毒引起的PI-IBS可能仅会在病毒性胃肠炎后短期出现。


饮食因素与IBS:食物作为IBS症状发作的诱导因素在临床上很常见,但是食物引起的不良反应非常复杂。真正食物过敏引起IBS并不常见,大多数研究倾向于认为食物不耐受可能是IBS的危险因素。其中,易引发IBS肠道症状的具体食物包括牛奶、奶制品、咖啡、洋葱、豆类、蜂蜜、油炸烟熏食品等,患者会在进食无法耐受的食物后迅速出现IBS症状。近年来,随着发酵性寡糖、双糖、单糖及多聚醇化合物(fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides and polyols,FODMAP)概念的提出,越来越多的研究认为其在IBS的发病中有重要作用。低FODMAP饮食在用于控制IBS症状时效果显著,能较好地改善腹痛、腹胀、腹部不适并减少IBS-D患者排便次数。对于FODMAP导致IBS肠道症状的病理生理过程,有研究发现,FODMAP在小肠内难以吸收,其渗透作用导致肠腔内水含量增加,而且FODMAP进入结直肠后与肠道细菌共生,提供肠道菌群发酵底物,导致气体产生,使肠腔扩张,这些改变均能导致并加重IBS症状。李晓青等在对中国IBS流行病学调查的现状分析中也提到,饮食是影响IBS发病和患病率的一个因素。


肥胖与IBS:肥胖常见于西方国家人群,但近年来存在全球化的趋势,目前有较多研究提出肥胖与IBS存在一定关系。有研究发现肥胖患者的胃肠症状更为明显。韩国一项研究发现内脏性肥胖与腹围是IBS的独立危险因素,尤其与IBS-D更为密切,而BMI及皮下脂肪厚度与IBS不相关。日本的一项研究则认为低BMI与IBS显著相关。另外,瑞典的一项研究认为BMI与IBS无明显关联。肥胖与IBS的关系目前尚存争议,但更多研究倾向认为肥胖可能是IBS的一个危险因素。有研究发现,肥胖者饮食习惯的特点也会影响IBS症状,他们更易进食低纤维食物、高能量的碳水化合物、高脂饮食,而这可能会影响粪便渗透压、胃肠道产气、胃肠运动。而且肥胖者对食物的饱腹感下降,可增加餐后IBS症状发作的频率。另外,肥胖者肠道菌群失调与IBS肠道微生态失衡存在共通之处,这也是两者之间存在联系的可能原因之一。


此外,受凉、进食凉食、腹部手术和使用抗生素或止痛药等均可能增加IBS发病的机会,但其确切关系仍需进一步研究证实。


IBS的影响


IBS作为一种慢性疾病,不会威胁到患者生命,但是由于其症状迁延不愈,严重影响患者生命质量,导致患者社会功能下降,增加医疗资源消耗,对患者及社会造成重大的经济负担。许多患者由于反复出现腹痛及排便习惯性状改变,进而担心自己罹患严重疾病,例如癌症等,因此情绪低落,出现睡眠障碍,感到疲惫不堪。这一方面增加了患者就诊频次,另一方面也导致患者出现学习工作缺勤情况。在美国,每年约有310万的IBS就诊人次,直接和间接医疗费用超过200亿。其中直接费用由就诊、诊断性检查、治疗和住院引发,间接费用是由于生产力下降、旷工、长期生病和非必需手术造成。有调查发现,IBS人群存在更高的手术率,与非IBS病例比较,行胆囊切除术的比例要高出3倍,阑尾切除术和子宫切除术的比例要高出2倍,腰背部的手术比例要高出1.5倍。在英国的一项调查显示,12%的患者由于患病被辞退工作,47%曾出现旷工,其中旷工<5 d、5~10d、>11d分别占旷工患者的40%、21%和7%。IBS除加重患者及社会的经济负担外,患病人群的生命质量与健康人群相比更是明显下降。生命质量包括心理状态、社会功能、生理功能的综合情况,是对患者生存状态的一个总体评价。Chang对相关流行病学资料分析后发现,IBS患者心理压力与肠道症状严重程度与其生命质量下降显著相关。


结语


IBS是一种常见病,全球范围内IBS患病率从1.1%至45.0%不等,其中中国的患病率为5.0%~6.0%,依地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同,各个研究中IBS患病率存在较大差异。总体上,IBS患病率女性略高于男性,但无显著差异;各个年龄阶段均有发病,但以中青年更为常见,在老年人中IBS患病率有所下降。虽然IBS严重影响患者的生命质量,但是只有少部分患者存在就医行为,精神因素、腹痛严重程度是影响其就医的主要因素,饮食因素、肠道感染、心理社会因素可能是IBS发病的危险因素。


文献来源:中华消化杂志,2015,35(7):446-450


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