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张新军:利尿剂是否作可为老年高血压的初始治疗选择?

9月18日至20日,2015年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心成功召开。来自四川大学华西医院的张新军教授在会上做了题为“利尿剂是否作可为老年高血压的初始治疗选择”的精彩报告。


作为降压药,利尿剂在临床上的应用时间已超过半个世纪,同时也被多数高血压指南推荐用于老年高血压患者的治疗。多数降压指南推荐,高血压患者无特殊情况下可平行选择五类降压药,因为降压药的作用主要是降压,降压治疗获益的主要来源是降压本身。同时大量临床研究表明,在不同年龄、种族、病理生理状态、合并症患者中,降压药所带来的治疗差异也是不容忽视的,其中60岁以上患者对利尿剂及CCB的治疗反应相对高于其他类别降压药。


老年患者血压升高的病理生理机制


2013年ESH/ESC高血压指南指出,单纯收缩期高血压(ISH)患者应首选利尿剂或CCB类药物,而ISH多见于老年患者,在60岁以上高血压人群中占80%以上。老年高血压患者的升压机制主要是血管处于高阻力状态,该状态的原因是增龄性变化及损伤因素所导致的阻力型血管结构重构,血管重构的主要特征是血管壁增厚,壁腔比值(W/D)增大、管腔缩小、血管弹性下降及阻力增大。此外,动脉硬化也可导致血管结构改变,进而引起血管功能的变化。在老年高血压人群及动脉硬化人群中,脉搏波传导速度加快,使得PW前向波速度加快,同时反射波的反射位点前移,两压力峰值靠近,因此一次心动周期中外周血管所承受的压力变大。这种以收缩压升高、脉压加大为主要特征的高血压类型预示着患者血管功能的改变、僵硬程度加大、血管自我收缩调节能力下降,也是老年高血压特点的病理生理机制。老年高血压患者肾动脉阻力增大,血浆肾素活性增龄性下降不明显,肾脏局部RAS系统激活,肾脏AngII增多,肾小管钠重吸收增强,同时AngII还可抑制肾小管上皮的钠钾ATP酶活性,排钠减少及钠重吸收的增加使得老年高血压具有盐敏感特征,因此盐负荷对老年高血压患者的血压产生了更明显的影响,而盐负荷的增大还会促使外周血管阻力的增高,所以老年患者血压具有盐敏感和高外周阻力的特点,医生选择的降压药最好能够契合老年患者的这两个特点。


利尿剂用于老年患者的治疗优势


2010年中国高血压指南推荐,老年高血压患者可选择除β受体阻滞剂以外的其他降压药;2015年台湾地区指南推荐,单纯收缩期高血压患者优先选择噻嗪类利尿剂、CCB和ARB,联合治疗以此为基础。利尿剂的降压地位与其作用机制有关,袢利尿剂可抑制钠钾氯共同转运体,抑制了尿液的稀释及浓缩过程,因此有很强的利尿效应;噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管,主要抑制钠氯转运体,只影响尿液的稀释过程,因此利尿作用较为温和,小剂量噻嗪类利尿剂不会产生显著的利尿作用,但可持续增加钠排出,改善血管顺应性,降低阻力,发挥持续降压作用,由此可见噻嗪类利尿剂的降压机制是降低外周血管阻力,而非缩减容量,这是此类利尿剂适用于老年高血压患者的原因,因为持续且强力的利尿对老年患者而言是非常不利的,甚至是灾难性的。


2006发表的X-CELLENT研究发现,噻嗪类利尿剂治疗ISH时对舒张压的影响小于其他降压药,这是此类利尿剂应用于老年患者的优势。来自临床的相关研究显示,噻嗪类利尿剂对收缩压的降低效果是非常优秀的。还有荟萃分析显示,小剂量利尿剂与BB、ACEI及CCB对比可更好的降低冠心病、卒中及心衰发生率。


不良反应


不良反应方面,利尿剂在很多研究中表现出电解质丢失、尿酸增高、糖脂代谢异常及糖尿病风险增加等副作用,但有一定基本规律,例如低血钾问题与利尿剂剂量有关,利尿剂相关性糖代谢异常与血钾降低有关,因此想要在使用利尿剂时降低代谢风险,就必须要注意不能引起血钾的明显下降。对应策略是联用低剂量HCTZ与RASI,机制互补,规避利尿剂的代谢影响或将其降至最小程度。


利尿剂用于老年高血压患者治疗符合此类患者病理生理机制的特殊性,老年患者是噻嗪类利尿剂降压治疗的优势人群,老年人尤须关注利尿剂不良反应,但通常与其用法有关,注意合理应用,利尿剂降压方案可安全的用于老年患者降压。


敬请关注专题报道>>>2015年中国高血压年会与第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会


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